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一文詳解頭孢皮試10大問(wèn)題

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2020-08-17
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文葛金華

2019年1月，一篇《上海頭孢過(guò)敏致死案調(diào)查：有沒(méi)有皮試是關(guān)鍵嗎？》的報(bào)道引起熱議。

報(bào)道稱，2018年12月18日下午，張某在上海某醫(yī)院被診斷為分泌型中耳炎，輸注“注射用頭孢曲松鈉”后疑似過(guò)敏性休克，短短90分鐘不到便因搶救無(wú)效死亡。

在這起醫(yī)療糾紛中，患方和醫(yī)院爭(zhēng)議的焦點(diǎn)在于： 使用頭孢菌素前是否需要做皮膚試驗(yàn)（簡(jiǎn)稱皮試）。

其實(shí)，關(guān)于頭孢菌素使用前要不要做皮試，有很多朋友曾留言詢問(wèn)：頭孢需要做皮試嗎？

關(guān)于頭孢菌素使用前是否需要進(jìn)行皮試，一直都存在爭(zhēng)議：

中華人民共和國(guó)藥典委員會(huì)編寫的《中華人民共和國(guó)藥典-臨床用藥須知（2015年版）》和衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》均未要求頭孢菌素類抗菌藥做皮試。

我國(guó)藥品說(shuō)明書和參考書對(duì)此有多種描述，有些頭孢菌素要求皮試，有些頭孢菌素不要求皮試，讓臨床醫(yī)師無(wú)所適從。

關(guān)于頭孢菌素類抗生素的皮試問(wèn)題，我們整理出10個(gè)大家都比較關(guān)心的問(wèn)題，供大家參考。

頭孢菌素皮試有明確的循證依據(jù)嗎？

答：大量研究表明，頭孢菌素皮試的符合率低于30%，過(guò)敏的預(yù)測(cè)價(jià)值低。

那么頭孢菌素皮試對(duì)過(guò)敏性休克等嚴(yán)重的速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)的預(yù)測(cè)作用如何？

相關(guān)的循證證據(jù)尚不充分，且陽(yáng)性率遠(yuǎn)高于過(guò)敏性休克等副作用的實(shí)際發(fā)生率，因此不推薦在使用頭孢菌素類抗生素前進(jìn)行皮試普遍篩查。

也就是說(shuō)，頭孢菌素皮試缺乏明確的循證依據(jù)，皮試陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和靈敏度低，容易出現(xiàn)假陰性結(jié)果。

有過(guò)敏史者發(fā)生

頭孢菌素過(guò)敏的危險(xiǎn)增加嗎？

答：與無(wú)青霉素過(guò)敏史者相比，有過(guò)敏史者發(fā)生頭孢菌素過(guò)敏的危險(xiǎn)增加8倍，且不同頭孢菌素之間可能存在交叉過(guò)敏反應(yīng)。

醫(yī)護(hù)人員在使用頭孢菌素類抗生素前，應(yīng)注重對(duì)患者及其家族過(guò)敏史的詢問(wèn)，包括過(guò)敏藥物、食物及過(guò)敏時(shí)的臨床表現(xiàn)等，并詳細(xì)記載于病歷中。

來(lái)源：pexels

什么情況需要做頭孢菌素皮試？

答：2008年北京藥學(xué)會(huì)抗生素專業(yè)委員會(huì)《頭孢菌素類抗菌藥物皮膚過(guò)敏試驗(yàn)高端論壇專家共識(shí)》（下文簡(jiǎn)稱《08年共識(shí)》）對(duì)于使用頭孢菌素前是否需要皮試給出建議：

如果藥品說(shuō)明書明文規(guī)定使用前需做皮試，則必須做；

如果藥品說(shuō)明書未明確規(guī)定，則需根據(jù)患者是否為過(guò)敏體質(zhì)、既往藥物過(guò)敏史、患病嚴(yán)重程度等綜合考慮是否進(jìn)行皮試。

2018年9月19日，浙江質(zhì)控發(fā)布《浙江省頭孢菌素類抗生素皮膚過(guò)敏試驗(yàn)指導(dǎo)意見》。

意見指出以下三種情況需要做皮試，一定要牢記：

1.藥品說(shuō)明書明確要求進(jìn)行皮試的；

2.既往有明確β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)史的患者；

3.既往有頭孢菌素過(guò)敏史的患者，因臨床情況確需使用時(shí)，應(yīng)盡量選用化學(xué)結(jié)構(gòu)側(cè)鏈差異大（參考表1）的其他頭孢菌素，以減少或避免交叉過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，而且使用前應(yīng)用擬用藥品做皮試；

皮試和使用前，應(yīng)告之患者，并請(qǐng)患者填寫相關(guān)知情同意書。

確需進(jìn)行頭孢菌素類抗生素皮試時(shí)， 須由臨床醫(yī)師開具皮試醫(yī)囑。

表1 頭孢菌素的側(cè)鏈同源性

哪些頭孢菌素必須做皮試呢？

答：臨床用藥時(shí)，一切以藥品說(shuō)明書為準(zhǔn)！

藥品說(shuō)明書中要求做皮試的頭孢菌素有：頭孢替唑鈉、頭孢噻吩鈉、頭孢替唑鈉、頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉、頭孢甲肟鈉、頭孢米諾鈉、頭孢曲松鈉。

用哪種皮試液進(jìn)行皮試？

答：《08年共識(shí)》指出，如果需要對(duì)頭孢菌素進(jìn)行皮試，必須使用原藥配置皮試液！

不能用青霉素或其他種類的頭孢菌素替代作為皮試液。

建議使用皮內(nèi)試驗(yàn)，目前推薦的皮試液濃度為300-500μg/ml，注射量為0.1ml，結(jié)果判斷可參照青霉素的方法。

什么原因可能導(dǎo)致

皮試出現(xiàn)假陽(yáng)性和假陰性？

答：有研究表明，皮試前用含有酒精的消毒劑消毒可能導(dǎo)致皮試假陽(yáng)性。因此有專家建議，皮試消毒用0.9%氯化鈉注射液。

應(yīng)用抗組胺藥物（苯海拉明、西替利嗪、氯雷他定等）、H2受體拮抗劑（雷尼替丁等）、全身性腎上腺皮質(zhì)激素等藥物可能影響皮試結(jié)果，因此需要注意了解皮試患者是否存在以上合并用藥的情況。

皮試陰性就說(shuō)明該藥不會(huì)過(guò)敏嗎？

答：由于皮試預(yù)測(cè)價(jià)值低，即使頭孢菌素皮試陰性，也要密切觀察患者的用藥反應(yīng)，對(duì)過(guò)敏反應(yīng)要有足夠的警惕。

醫(yī)護(hù)人員在頭孢菌素類藥物皮試和使用期間，應(yīng)注意密切觀察患者狀態(tài)，如發(fā)現(xiàn)皮疹、心悸、胸悶、嘔吐、呼吸急促等過(guò)敏現(xiàn)象，及時(shí)予以相應(yīng)處理，立即停藥，同時(shí)填寫“藥品不良反應(yīng)報(bào)告表”。

由于過(guò)敏反應(yīng)難以預(yù)測(cè)，因此過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生不是醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任，但發(fā)生后處理不當(dāng)或沒(méi)有相應(yīng)的救治措施，醫(yī)院則要面臨一定的法律風(fēng)險(xiǎn)。

應(yīng)當(dāng)特別注意的是，不要因?yàn)槠ぴ囮幮远J(rèn)為患者使用該藥不會(huì)過(guò)敏，導(dǎo)致在出現(xiàn)過(guò)敏表現(xiàn)的時(shí)候沒(méi)有引起重視，造成誤判和延誤診治。

青霉素過(guò)敏

與頭孢菌素過(guò)敏有何種關(guān)聯(lián)性？

答：皮試陽(yáng)性不等同于過(guò)敏，青霉素皮試陽(yáng)性不等同于青霉素過(guò)敏。

有青霉素過(guò)敏史的患者，對(duì)頭孢菌素類過(guò)敏的發(fā)生危險(xiǎn)增加，對(duì)其他非β-內(nèi)酰胺類藥物過(guò)敏危險(xiǎn)也增加。

頭孢菌素C7位側(cè)鏈對(duì)于預(yù)測(cè)青霉素類和頭孢菌素之間的交叉反應(yīng)性有關(guān)：

第一、二代頭孢菌素的C7位側(cè)鏈與青霉素側(cè)鏈相似，交叉過(guò)敏反應(yīng)率約為1%；

第三、四代頭孢菌素的C7位側(cè)鏈與青霉素側(cè)鏈不同，交叉過(guò)敏反應(yīng)罕見。

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對(duì)青霉素類過(guò)敏

是否還能用頭孢菌素？