一文詳解頭孢皮試10大問題

原標(biāo)題：一文詳解頭孢皮試10大問題

文 葛金華

2019年1月，一篇《上海頭孢過敏致死案調(diào)查：有沒有皮試是關(guān)鍵嗎？》的報道引起熱議。

報道稱，2018年12月18日下午，張某在上海某醫(yī)院被診斷為分泌型中耳炎，輸注“注射用頭孢曲松鈉”后疑似過敏性休克，短短90分鐘不到便因搶救無效死亡。

在這起醫(yī)療糾紛中，患方和醫(yī)院爭議的焦點在于： 使用頭孢菌素前是否需要做皮膚試驗（簡稱皮試）。

其實，關(guān)于頭孢菌素使用前要不要做皮試，有很多朋友曾留言詢問：頭孢需要做皮試嗎？

關(guān)于頭孢菌素使用前是否需要進行皮試，一直都存在爭議：

中華人民共和國藥典委員會編寫的《中華人民共和國藥典-臨床用藥須知（2015年版）》和衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》均未要求頭孢菌素類抗菌藥做皮試。

我國藥品說明書和參考書對此有多種描述，有些頭孢菌素要求皮試，有些頭孢菌素不要求皮試，讓臨床醫(yī)師無所適從。

關(guān)于頭孢菌素類抗生素的皮試問題，我們整理出10個大家都比較關(guān)心的問題，供大家參考。

01

頭孢菌素皮試有明確的循證依據(jù)嗎？

答：大量研究表明，頭孢菌素皮試的符合率低于30%，過敏的預(yù)測價值低。

那么頭孢菌素皮試對過敏性休克等嚴(yán)重的速發(fā)型過敏反應(yīng)的預(yù)測作用如何？

相關(guān)的循證證據(jù)尚不充分，且陽性率遠(yuǎn)高于過敏性休克等副作用的實際發(fā)生率，因此不推薦在使用頭孢菌素類抗生素前進行皮試普遍篩查。

也就是說，頭孢菌素皮試缺乏明確的循證依據(jù)，皮試陽性預(yù)測值和靈敏度低，容易出現(xiàn)假陰性結(jié)果。

02

有過敏史者發(fā)生

頭孢菌素過敏的危險增加嗎？

答：與無青霉素過敏史者相比，有過敏史者發(fā)生頭孢菌素過敏的危險增加8倍，且不同頭孢菌素之間可能存在交叉過敏反應(yīng)。

醫(yī)護人員在使用頭孢菌素類抗生素前，應(yīng)注重對患者及其家族過敏史的詢問，包括過敏藥物、食物及過敏時的臨床表現(xiàn)等，并詳細(xì)記載于病歷中。

來源：pexels

03

什么情況需要做頭孢菌素皮試？

答：2008年北京藥學(xué)會抗生素專業(yè)委員會《頭孢菌素類抗菌藥物皮膚過敏試驗高端論壇專家共識》（下文簡稱《08年共識》）對于使用頭孢菌素前是否需要皮試給出建議：

如果藥品說明書明文規(guī)定使用前需做皮試，則必須做；

如果藥品說明書未明確規(guī)定，則需根據(jù)患者是否為過敏體質(zhì)、既往藥物過敏史、患病嚴(yán)重程度等綜合考慮是否進行皮試。

2018年9月19日，浙江質(zhì)控發(fā)布《浙江省頭孢菌素類抗生素皮膚過敏試驗指導(dǎo)意見》。

意見指出以下三種情況需要做皮試，一定要牢記：

1.藥品說明書明確要求進行皮試的；

2.既往有明確β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物速發(fā)型過敏反應(yīng)史的患者；

3.既往有頭孢菌素過敏史的患者，因臨床情況確需使用時，應(yīng)盡量選用化學(xué)結(jié)構(gòu)側(cè)鏈差異大（參考表1）的其他頭孢菌素，以減少或避免交叉過敏反應(yīng)的發(fā)生，而且使用前應(yīng)用擬用藥品做皮試；

皮試和使用前，應(yīng)告之患者，并請患者填寫相關(guān)知情同意書。

確需進行頭孢菌素類抗生素皮試時， 須由臨床醫(yī)師開具皮試醫(yī)囑。

表1 頭孢菌素的側(cè)鏈同源性

04

哪些頭孢菌素必須做皮試呢？

答：臨床用藥時，一切以藥品說明書為準(zhǔn)！

藥品說明書中要求做皮試的頭孢菌素有：頭孢替唑鈉、頭孢噻吩鈉、頭孢替唑鈉、頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉、頭孢甲肟鈉、頭孢米諾鈉、頭孢曲松鈉。

05

用哪種皮試液進行皮試？

答：《08年共識》指出，如果需要對頭孢菌素進行皮試，必須使用原藥配置皮試液！

不能用青霉素或其他種類的頭孢菌素替代作為皮試液。

建議使用皮內(nèi)試驗，目前推薦的皮試液濃度為300-500μg/ml，注射量為0.1ml，結(jié)果判斷可參照青霉素的方法。

06

什么原因可能導(dǎo)致

皮試出現(xiàn)假陽性和假陰性？

答：有研究表明，皮試前用含有酒精的消毒劑消毒可能導(dǎo)致皮試假陽性。因此有專家建議，皮試消毒用0.9%氯化鈉注射液。

應(yīng)用抗組胺藥物（苯海拉明、西替利嗪、氯雷他定等）、H2受體拮抗劑（雷尼替丁等）、全身性腎上腺皮質(zhì)激素等藥物可能影響皮試結(jié)果，因此需要注意了解皮試患者是否存在以上合并用藥的情況。

07

皮試陰性就說明該藥不會過敏嗎？

答：由于皮試預(yù)測價值低，即使頭孢菌素皮試陰性，也要密切觀察患者的用藥反應(yīng)，對過敏反應(yīng)要有足夠的警惕。

醫(yī)護人員在頭孢菌素類藥物皮試和使用期間，應(yīng)注意密切觀察患者狀態(tài)，如發(fā)現(xiàn)皮疹、心悸、胸悶、嘔吐、呼吸急促等過敏現(xiàn)象，及時予以相應(yīng)處理，立即停藥，同時填寫“藥品不良反應(yīng)報告表”。

由于過敏反應(yīng)難以預(yù)測，因此過敏反應(yīng)的發(fā)生不是醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任，但發(fā)生后處理不當(dāng)或沒有相應(yīng)的救治措施，醫(yī)院則要面臨一定的法律風(fēng)險。

應(yīng)當(dāng)特別注意的是，不要因為皮試陰性而認(rèn)為患者使用該藥不會過敏，導(dǎo)致在出現(xiàn)過敏表現(xiàn)的時候沒有引起重視，造成誤判和延誤診治。

08

青霉素過敏

與頭孢菌素過敏有何種關(guān)聯(lián)性？

答：皮試陽性不等同于過敏，青霉素皮試陽性不等同于青霉素過敏。

有青霉素過敏史的患者，對頭孢菌素類過敏的發(fā)生危險增加，對其他非β-內(nèi)酰胺類藥物過敏危險也增加。

頭孢菌素C7位側(cè)鏈對于預(yù)測青霉素類和頭孢菌素之間的交叉反應(yīng)性有關(guān)：

第一、二代頭孢菌素的C7位側(cè)鏈與青霉素側(cè)鏈相似，交叉過敏反應(yīng)率約為1%；

第三、四代頭孢菌素的C7位側(cè)鏈與青霉素側(cè)鏈不同，交叉過敏反應(yīng)罕見。

來源：pexels

09

對青霉素類過敏

是否還能用頭孢菌素？

答：《08年共識》指出，如果患者對青霉素類嚴(yán)重過敏，應(yīng)禁用頭孢菌素類抗菌藥。

如果對青霉素一般過敏，則可根據(jù)病情需要慎重選用頭孢菌素類抗菌藥。

現(xiàn)有研究表明，青霉素類與第一代頭孢菌素交叉過敏反應(yīng)發(fā)生率明顯高于第二代、三代和四代。

因此，對青霉素一般過敏者，宜選用第二、三、四代頭孢菌素，特別是第三、四代頭孢菌素更為安全。

10

出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)如何處置？

答：出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的搶救措施如下:

1.切斷過敏原

立即停用頭孢菌素類藥物，靜脈給藥者更換輸液瓶及輸液器。

2.保持呼吸道通暢

立刻給予吸氧處理，及時清除呼吸道分泌物，必要時氣管插管。

3.盡早建立靜脈通路

4.抗休克治療

• 腎上腺素 肌肉注射。 成人用量為0.2-0.5mg（1:1000），小兒用量為0.01 mg/kg（1:1000），每5-15分鐘重復(fù)給藥一次，直到臨床癥狀改善；

• 出現(xiàn)低血壓休克或?qū)Τ跏嫉募∪庾⑸淠I上腺素?zé)o反應(yīng)，可給予1:10000腎上腺素0.1ml/kg靜脈注射；

• 如持續(xù)存在低血壓，可給予腎上腺素1-5