天價罕見病藥物折戟醫保目錄，商業保險入局能否可行？

原標題：天價罕見病藥物折戟醫保目錄，商業保險入局能否可行？

2020年的國家醫保談判，已于12月17日在北京落幕。300余種藥品爭奪進入醫保目錄的機會，但這一次，“天價藥”還是沒等到一次談判機會。

對于本次醫保談判，相關的罕見病治療藥物生產企業一直在積極參與。在本輪國家醫保目錄調整即將開啟之時，就有728個藥品申請進入，其中就包括一針賣70萬元的諾西那生鈉注射液，以及一年治療費用或上百萬元的注射用阿加糖酶β等。

但是談判結果并不如人意。根據媒體報道，一位接近醫保局的專家表示，每年自費超過30萬的罕見病治療藥物可能沒有資格進入談判。事實上，諾西那生納生產企業渤健公司雖然通過了醫保局的形式審查，但沒能通過醫保局組織的藥物經濟學測算程序，不參與本次談判，無緣進入醫保目錄。

這一結果或早有預兆。前不久，醫保局在答復全國人大代表建議中表示，通過嚴格的專家評審，逐步將療效確切、醫保基金能夠承擔的罕見病藥物納入醫保支付范圍。部分價格特別昂貴的特殊罕見病用藥，由于遠超基金和患者承受能力，無法被納入基本醫保支付范圍。

罕見病藥物進醫保的經濟賬

罕見病在國外多數屬于醫保可報銷的疾病，例如前段時間諾西那生鈉一針賣70萬元的風波中，該藥品存在的巨額價差，就是因為各國的保險和福利政策不同。

該藥物原研廠家渤健生物表示，諾西那生鈉注射液目前在中國屬于自費藥物。而據澳大利亞藥品福利計劃網站的公開信息，諾西那生鈉注射液已被納入藥品福利計劃，藥品的政府采購單支價格為11萬澳元，患者自付費用為41澳元。

作為全球為數不多的諾西那生鈉患者全額自費的市場，我國對于罕見病進入醫保目錄的態度一直比較謹慎。今年8月5日，醫保局回應稱，諾西那生鈉注射液自2019年在國內上市以來，已被納入醫保談判日程，但因藥物價格下不來，始終沒辦法進入到醫保目錄。因為國家醫保局制定的醫保目錄適用于全國各地，因此需確保進入醫保目錄的藥各地方都能用得起。

這也意味著，罕見病如果強行納入國家醫保目錄，可能導致保障不了其他基礎疾病，還可能造成地方經濟壓力，這是醫保政策部門所不愿看到的。

罕見病在地方醫保目錄尋求突圍

盡管國家醫保目錄談判并未放開口子，但地方層面在醫保和醫療救助上的靈活探索，已經成為罕見病保障的重要推動力量。

例如，浙江省早在2015年便將思而贊等3種罕見病特殊藥品納入大病保險支付范圍。2018年，浙江又將地拉羅司、醋酸蘭瑞肽等8種罕見病藥物與其他20種藥物一起納入大病保險支付范圍。

此外，浙江還在全國第一個建立省級統籌的罕見病用藥保障專項基金，按每人每年2元標準，實行全省統一保障范圍、統一待遇水平、統一診治規范、統一用藥管理。據蔻德罕見病中心測算，浙江省每年罕見病用藥保障專項基金可用預算為1.09億元。

2019年，浙江省建立了罕見病用藥保障機制。根據當地政策，浙江罕見病患者每年自費上限不超過10萬元。

中國政法大學醫藥法律與倫理研究中心主任劉鑫解讀稱，該機制存在兩個前提條件，一是必須有藥物可用，二是該藥品必須經談判納入浙江基金保障范圍內，“否則也無法實現罕見病患者每年自費上限不超過10萬元”。

對于該機制能否在其他地區復制推廣，國家醫保局信訪辦此前一工作人員表示，目前從國家層面來講還很難實現。

業內人士劉鋒（化名）也向健康界表示，中國醫保強調“廣覆蓋、保基本”，將高價的罕見病藥物納入醫保，無疑會增加醫保基金的負擔，背后可能也涉及到公平性的問題。“這種罕見病藥物納入醫保，所有的罕見病是不是都要納入，如果所有的罕見病都納入，是不是其他所有治病的藥物也要納入？”

罕見病藥物納入醫保難的另一個問題是，即使納入醫保在某種程度上將緩解患者家庭的經濟壓力，但也并不能解決所有問題。

2019年2月，一封《關于廣東省落實多發性硬化癥治療藥物報銷政策的建議信》指出，治療罕見病多發性硬化癥藥物“倍泰龍”在2018年5月納入廣州醫保范圍，但患者在醫院卻開不出藥。

造成這一尷尬現象的原因之一是，倍泰龍藥品價格較高，進入醫院后，醫院的藥占比相應提高，而在嚴控藥占比（患者買藥的費用占總費用的比例）的政策下，醫院不愿意進此類高價藥。“罕見病藥物進醫保不容易，進入醫保后仍需多方面在政策支持，才能真正惠及民眾。”上述業內人士表示。

在劉鋒來看，罕見病的整體情況在逐年持續改善，但在醫療保障方面，阻力并沒減少。拋開個別省份醫保基金確實非常緊張，大多數省市還是有空間的，但現在各地決策者仍然顧慮重重，怕一旦開了一個口子，后面會出現各種問題，陷入被動，“大家也都不想給自己找麻煩”。

還有一個原因是，即使罕見病藥進入醫保后，價格依然很高，許多人依然會因為經濟條件用不了。例如2016年年初，戈謝病、苯丙酮尿癥、漸凍癥等罕見病納入浙江醫保范圍之后，根據浙江日報2016年10月報道，浙江省醫保中心副主任邵偉彪表示，醫保報銷后患者每年仍需自費50萬元，這遠遠超出了大多數家庭的承受范圍。

商業保險等多種支付方式被寄于厚望

“新藥研發一直被認為是高風險、高收益的活動，一個新藥的研發需要耗時數十年，耗資幾十億美金。”北京中衛康醫藥有限公司醫學BD總監化玉忠對健康界表示，由于這一藥物治療的還是罕見性疾病，相比于常見的慢性疾病，患病人數非常少，沒有足夠的患者數量去攤薄成本，無形中也推高了單個患者需要支付的價格。

既然被納入醫保之路走不通，那么未來這些藥物高額的治療費用將如何降低？有人提出了商業保險。

“我們不能把解決罕見病藥物的支付問題，全部推給醫保，醫保無法承擔如此高昂的價格，而是要探索多種支付方式，比如利用慈善、商業保險等，利用全社會的力量解決罕見病藥物可及性問題。”化玉忠表示。

中國罕見病聯盟執行理事長李林康也表示，解決罕見病藥品的保障，一是全國要建立統一的特殊罕見病藥品專項保障計劃；二是多渠道籌資，形成統一的資金盤子；三是政府社會聯動，確定合理的管理模式；四是開展集中采購談判，降低藥品價格；五是制定相關配套政策。

事實上，鼓勵商業保險的納入，醫保資金的支付方國家醫保局也持樂觀態度。在答復“關于加強我國罕見病醫療保障政策的建議”時，國家醫保局透露，下一步將繼續探索建立罕見病用藥保障機制，并鼓勵商業保險機構為包括罕見病患者在內的人民群眾提供更多保障產品。

而對于商業保險入局罕見病領域，劉鋒則認為，首先需要得到患者的信任。“商業保險參與罕見病支付，業內也曾經探討過，遇到的最大的困難就是健康客戶接受度不高，如果只有風險高的客戶購買，則不能起到分攤風險的作用。”

南開大學金融學院保險學系教授朱銘來也表達過類似的觀點。他認為，很多罕見病的風險太過集中，商業保險無法使用大數法則將風險進行分散。保險公司與其開發這類險種，不如設立專門的罕見病的慈善基金或科研基金，可能會取得更好的效果。

由此可見，商業保險參與罕見病支付仍在在探索階段，未來如何破局，還有待觀望。

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