當肝癌患者被告知不能手術，問的不是其他治療方法，而是還能活多久？

原標題：當肝癌患者被告知不能手術，問的不是其他治療方法，而是還能活多久？

本文專家：莢衛東，中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)普外科主任、肝膽胰外科安徽省重點實驗室副主任兼肝癌研究中心主任

擅長：肝膽腫瘤診治、肝硬化門脈高壓外科治療、肝臟移植。

莢衛東教授

“當我告訴肝癌患者不能做手術了，聽到的不是詢問其他治療方法，而是還能活多久？”對此， 中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)普外科主任莢衛東多少有點無奈：“這個常被患者提及的問題，說明大家對肝癌的認知還停留在早期階段，錯誤地認為不手術就等于死亡。目前的診療技術早已打破這個界限，甚至把部分患者的腫瘤從不可切除轉為可切除。”

肝癌在我國屬于高發腫瘤，每年肝癌新發病例占全球的55.4%，死亡病例占全球的53.9% ① ，可以說一半的肝癌患者在中國。在莢衛東主任看來，中國肝癌與國外的肝癌特征還是不一樣的，除了患者對肝癌診治不了解外，其發病也很有中國特色。

我國肝癌患者有三大特點

中晚期多：中國的肝癌患者中晚期占到70%-80%，因為肝癌癥狀隱匿、發病卻很快，再加上我們沒有很好的預警機制，一經發現基本都是中晚期。莢衛東主任指出，我國在早診早治領域尚處于初期階段，這也是我們國家肝癌生存率低的原因之一。

合并乙肝：從乙肝、肝硬化到肝癌是個三步曲，我們國家70%-80%的肝癌患者都合并乙肝，同時還有部分家族聚集現象，家里先后多個親戚都可能攜帶乙肝病毒或是有過乙肝病史。事實上，肝癌是一種高度惡性的癌癥，如果同時伴有肝臟的基礎疾病，乙肝、肝硬化、門脈高壓將會增加治療難度。

患病年齡輕：相比國外，中國的肝癌患者年齡比較輕，大約在52歲左右，部分患者的病情與未經治療的長期乙肝病史有關。

建議高危人群每半年體檢一次

《原發性肝癌診療規范（2019年版）》指出，我國肝癌高危人群主要包括以下7類人群： ②

1. 具有乙型肝炎病毒和（或）丙型肝炎病毒感染

2. 過度飲酒

3. 非酒精性脂肪性肝炎

4. 長期食用被黃曲霉毒素污染的食物

5. 各種其他原因引起的肝硬化

6. 有肝癌家族史人群

7. 有以上風險因素，年齡>40歲的男性風險更大

對肝癌高危人群的篩查，借助于肝臟超聲檢查和血清甲胎蛋白可進行肝癌早期篩查，建議高危人群至少每隔6個月進行1次檢查。如果肝臟超聲和血清AFP篩查異常，那么還需要進一步做動態增強CT和多模態MRI掃描等影像學檢查來明確診斷。 ③

晚期肝癌治療方法再添新彩

手術切除、肝臟移植和射頻消融治療被認為是肝癌的三大根治性治療方法。莢衛東主任表示，“肝癌治療可不是只有手術一種方式，更不要覺得不手術就是沒得治。事實上，我們臨床中針對不同分期的患者，有很多治療方式可選擇。早期肝癌是首選手術切除；中晚期病人，如果不能做外科手術，又不能做移植，可選擇介入治療。”

近三年來藥物研發的突破，也給肝癌治療不斷提升勢氣。“以前我們很羨慕從事乳腺癌和肺癌的醫生，因為他們手里總有很好的藥物，而且種類越來越豐富，相比之下肝癌可用的藥物屈指可數。”莢衛東主任說，最近國家藥品監督管理局（NMPA）批準免疫創新藥物阿替利珠單抗（泰圣奇）聯合貝伐珠單抗（“T+A”聯合療法），用于一線治療不可切除肝細胞癌，這對患者和醫生都是利好消息。 免疫聯合抗腫瘤血管生成的藥物，這種組合本身就是一種新的治療模式，不僅奠定了系統治療的穩定性，最關鍵的沒有犧牲患者的生活質量。近日，“珠聯璧合，綻放新生”泰圣奇聯合貝伐珠單抗肝癌適應癥上市會在武漢成功召開，開啟了泰圣奇肝癌適應癥全國上市會的第一站，也標志著該免疫聯合療法正式惠及中國的廣大肝癌患者。

免疫治療或成為肝癌治療突破點

“未來肝癌診治離不開免疫治療，因為腫瘤本身跟我們機體的免疫功能密切相關，尤其是肝癌患者。” 莢衛東主任說，阿替利珠單抗聯合貝伐珠單抗是腫瘤免疫藥物聯合抗腫瘤血管生成的藥物。腫瘤含有大量的新生血管，是導致免疫抑制的主要原因，單一使用抗腫瘤血管生成藥物容易產生耐藥。抗血管生成藥物解決免疫抑制問題，同時又使免疫治療發揮作用。

根據“IMbrave150”的III期臨床研究結果， 阿替利珠單抗聯合貝伐珠單抗這種模式，一方面延長了患者的生存，顯著降低死亡風險42%，并顯著降低腫瘤進展風險41%；另一方面病情客觀緩解率達到了27%。對于這個數字的解釋，莢衛東主任說，70%-80%的中晚期肝癌患者當中，通過免疫聯合治療，可能還有15%-30%的病人是可以從不可切除的肝癌轉化為可切除的肝癌。一旦肝癌可切除，患者的5年生存率就可以達到35%-50%，這對外科醫生肯定是一個重大的好消息。

事實上，免疫聯合治療不僅僅局限于晚期肝癌治療，還包括術前的轉化治療和術前的輔助治療，以增加腫瘤切除的機會、減少腫瘤的復發和轉移，延長患者的生存期。 未來，以泰圣奇為代表的免疫聯合治療，有望貫穿于肝癌治療的全程，跟其他治療手段聯合使用，包括放療、化療、消融、肝切除，甚至肝臟移植。

提升肝癌的五年生存是最終實現“健康中國”戰略的重要策略：首先要早診早治，讓高危人群廣泛地定期篩查，幫助肝癌的早期發現率達到60%；同時要完善多學科的規范化治療；最后就是提高藥品的可及性，呼吁這樣的創新藥物盡快進入醫保，讓更多中晚期肝癌患者有機會用上創新療法。

參考資料：

①CSCO原發性肝癌診療指南（2020版）

②原發性肝癌診療規范（2019年版），中華人民共和國國家衛生健康委員會醫政醫管局

③Zhang BH，Yang BH，Tang ZY. Randomized controlled trial of screening for hepatocellular carcinoma[J]. J Cancer Res ClinOncol，2004，130（7）：417-22.