JAMA：非ARDS機(jī)械通氣患者，應(yīng)該高還是低PEEP？

原標(biāo)題：JAMA：非ARDS機(jī)械通氣患者，應(yīng)該高還是低PEEP？

有創(chuàng)通氣是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）最常用的策略之一，被認(rèn)為是一種潛在的有害干預(yù)措施。雖然小潮氣量的保護(hù)作用是明確的，但是較高呼氣末正壓（PEEP）的作用存在很多不確定性。在一項(xiàng)薈萃分析中，中度至重度急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者使用較高的PEEP對死亡率是有益的，但延長了輕度ARDS患者有創(chuàng)通氣的脫機(jī)時(shí)間。從全世界來看，在ICU中無ARDS的患者使用高PEEP的情況越來越多。盡管缺乏有利或有害的證據(jù)，但最近研究證實(shí)PEEP從1998年的平均5 cmH2O增加到2016年的7 cmH2O。

在非ARDS的患者中，較高PEEP可使肺通氣的分布更佳，從而改善氧合。高PEEP通氣甚至可以預(yù)防ARDS，并被建議減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生。然而，在健康動(dòng)物中，高PEEP通氣也可能加重現(xiàn)有肺損傷或引起新的肺損傷。在外科手術(shù)期間，高PEEP通氣可損害血流動(dòng)力學(xué)，增加術(shù)中補(bǔ)液或血管升壓藥的需求。因?yàn)樵诘蚉EEP下拔管是一種常見的做法，至少從理論上講在某些情況下使用較高的PEEP可能延遲脫機(jī)。

2020年12月來自荷蘭的Marcus J. Schultz等在 JAMA 上公布了RELAx試驗(yàn)結(jié)果，目的在于驗(yàn)訖是否非 ARDS患者采用低 PEEP 的通氣策略不次于高 PEEP 的通氣策略。

RELAx 為非劣性、隨機(jī)臨床試驗(yàn)，由荷蘭8家ICU 參與，共980例無 ARDS 且預(yù)期機(jī)械通氣24h 內(nèi)不能拔管的患者。納入的患者隨機(jī)接受低 PEEP 有創(chuàng)通氣（最低 PEEP 介于0-5 cmH2O，n=476）或較高 PEEP 有創(chuàng)通氣（PEEP = 200pxH2O，n=493）。主要終點(diǎn)為28天時(shí)無機(jī)械通氣的天數(shù)，28天無機(jī)械通氣天數(shù)差異的非劣性界值為-10%。

在980名隨機(jī)分組的患者中，969名（99%）完成了試驗(yàn)（中位年齡66歲，36%為女性）。在第28天時(shí)，低PEEP組中位無機(jī)械通氣的天數(shù)為18天（IQR，0-27天），高PEEP組為17天（IQR，0-27天）（平均比值 1.04；95% CI，0.95-；P=0.007[非劣性]），95% CI的下邊界在非劣效性范圍內(nèi)。

低PEEP組和高PEEP組嚴(yán)重低氧血癥的發(fā)生率分別為20.6%和17.6%（RR 1.17；95% CI 0.90-1.51；P=0.99），需要采取搶救策略的發(fā)生率分別為19.7%和14.6%（RR 1.35；95% CI 1.02-1.79；調(diào)整P=0.54）。PEEP較低組和較高組患者28天死亡率分別為38.4%和42.0%（危險(xiǎn)比為0.89；95%CI為0.73-1.09；P=0.99）。其他次要結(jié)局無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。

最終作者認(rèn)為，對于非 ARDS 預(yù)期24內(nèi)不能拔管的 ICU 患者，在28天無機(jī)械通氣天數(shù)方面較低PEEP 的策略不次于較高 PEEP 策略。這些發(fā)現(xiàn)支持非 ARDS 患者采用較低 PEEP 的策略。

文獻(xiàn)出處：

JAMA. 2020 Dec 22;324(24):2509-2520. doi: 10.1001/jama.2020.23517.

Effect of a Lower vs Higher Positive End-Expiratory Pressure Strategy on Ventilator-Free Days in ICU Patients Without ARDS: A Randomized Clinical Trial

本文轉(zhuǎn)載自腦血管病及重癥文獻(xiàn)導(dǎo)讀，作者楊中華