JAMA：非ARDS機械通氣患者，應該高還是低PEEP？

原標題：JAMA：非ARDS機械通氣患者，應該高還是低PEEP？

有創通氣是重癥監護病房（ICU）最常用的策略之一，被認為是一種潛在的有害干預措施。雖然小潮氣量的保護作用是明確的，但是較高呼氣末正壓（PEEP）的作用存在很多不確定性。在一項薈萃分析中，中度至重度急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者使用較高的PEEP對死亡率是有益的，但延長了輕度ARDS患者有創通氣的脫機時間。從全世界來看，在ICU中無ARDS的患者使用高PEEP的情況越來越多。盡管缺乏有利或有害的證據，但最近研究證實PEEP從1998年的平均5 cmH2O增加到2016年的7 cmH2O。

在非ARDS的患者中，較高PEEP可使肺通氣的分布更佳，從而改善氧合。高PEEP通氣甚至可以預防ARDS，并被建議減少呼吸機相關性肺炎（VAP）的發生。然而，在健康動物中，高PEEP通氣也可能加重現有肺損傷或引起新的肺損傷。在外科手術期間，高PEEP通氣可損害血流動力學，增加術中補液或血管升壓藥的需求。因為在低PEEP下拔管是一種常見的做法，至少從理論上講在某些情況下使用較高的PEEP可能延遲脫機。

2020年12月來自荷蘭的Marcus J. Schultz等在 JAMA 上公布了RELAx試驗結果，目的在于驗訖是否非 ARDS患者采用低 PEEP 的通氣策略不次于高 PEEP 的通氣策略。

RELAx 為非劣性、隨機臨床試驗，由荷蘭8家ICU 參與，共980例無 ARDS 且預期機械通氣24h 內不能拔管的患者。納入的患者隨機接受低 PEEP 有創通氣（最低 PEEP 介于0-5 cmH2O，n=476）或較高 PEEP 有創通氣（PEEP = 200pxH2O，n=493）。主要終點為28天時無機械通氣的天數，28天無機械通氣天數差異的非劣性界值為-10%。

在980名隨機分組的患者中，969名（99%）完成了試驗（中位年齡66歲，36%為女性）。在第28天時，低PEEP組中位無機械通氣的天數為18天（IQR，0-27天），高PEEP組為17天（IQR，0-27天）（平均比值 1.04；95% CI，0.95-；P=0.007[非劣性]），95% CI的下邊界在非劣效性范圍內。

低PEEP組和高PEEP組嚴重低氧血癥的發生率分別為20.6%和17.6%（RR 1.17；95% CI 0.90-1.51；P=0.99），需要采取搶救策略的發生率分別為19.7%和14.6%（RR 1.35；95% CI 1.02-1.79；調整P=0.54）。PEEP較低組和較高組患者28天死亡率分別為38.4%和42.0%（危險比為0.89；95%CI為0.73-1.09；P=0.99）。其他次要結局無統計學顯著差異。

最終作者認為，對于非 ARDS 預期24內不能拔管的 ICU 患者，在28天無機械通氣天數方面較低PEEP 的策略不次于較高 PEEP 策略。這些發現支持非 ARDS 患者采用較低 PEEP 的策略。

文獻出處：

JAMA. 2020 Dec 22;324(24):2509-2520. doi: 10.1001/jama.2020.23517.

Effect of a Lower vs Higher Positive End-Expiratory Pressure Strategy on Ventilator-Free Days in ICU Patients Without ARDS: A Randomized Clinical Trial

本文轉載自腦血管病及重癥文獻導讀，作者楊中華