新冠肺炎 | 北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科：對(duì)新冠肺炎流行期間治療急性心肌梗死建議

2020年1月起，隨著新型冠狀病毒（2019-nCoV）蔓延，全國(guó)各地陸續(xù)有疑似新型冠狀病毒肺炎（后文簡(jiǎn)稱新冠肺炎）合并急性心肌梗死（AMI）的患者。大部分患者存在心肺基礎(chǔ)疾病，年齡偏大，呼吸或循環(huán)情況復(fù)雜且可在短時(shí)間內(nèi)惡化。

考慮到絕大多數(shù)急性心肌梗死患者就診醫(yī)院并非傳染病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不具備針對(duì)呼吸道傳染病專業(yè)防護(hù)條件的心導(dǎo)管室以及心臟監(jiān)護(hù)室（CCU），根據(jù)心血管系統(tǒng)急癥處理和傳染病控制兼顧并重的原則，為保證患者得到有效治療，保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生環(huán)境與相關(guān)醫(yī)務(wù)人員安全，嚴(yán)防新冠肺炎在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)播散，需建立心內(nèi)科、急診科、感染科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、放射科、檢驗(yàn)科多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作體系，確保流程順暢。北京協(xié)和醫(yī)院結(jié)合非典期間積累的經(jīng)驗(yàn)，提出以下診療建議，供湖北之外、非傳染病定點(diǎn)醫(yī)院同行參考。

本建議所有內(nèi)容均嚴(yán)格遵守國(guó)家和有關(guān)部門(mén)針對(duì)新冠肺炎防控原則，本文不贅述有關(guān)新冠肺炎的診斷、治療細(xì)則，以及醫(yī)護(hù)人員、患者和醫(yī)療設(shè)備相關(guān)消毒、防護(hù)和隔離措施。

一、首選急診靜脈溶栓治療急性ST段抬高的心肌梗死（STEMI）

在嚴(yán)格遵守傳染病防治法對(duì)甲類傳染病防控要求的基礎(chǔ)上，最大程度遵循“挽救心肌，爭(zhēng)分奪秒”的治療原則，盡量減少患者心肌總?cè)毖獣r(shí)間：

1.對(duì)已確診新冠肺炎合并STEMI患者，應(yīng)立即嚴(yán)格隔離，同時(shí)評(píng)估有無(wú)溶栓禁忌。無(wú)溶栓禁忌患者，立即啟動(dòng)靜脈溶栓并同時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)到所在地區(qū)傳染病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。有溶栓禁忌患者第一時(shí)間通過(guò)國(guó)家指定急救轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)構(gòu)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到所在地區(qū)傳染病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，需要有嚴(yán)格防護(hù)裝備的醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，配備除顫儀以及相關(guān)急救藥品。

2.對(duì)于STEMI同時(shí)有發(fā)熱、和/或呼吸道癥狀、和/或有湖北等疫區(qū)接觸史、和/或與新冠肺炎接觸史等病史的疑似病例，急診醫(yī)護(hù)人員需按發(fā)熱門(mén)診嚴(yán)格防護(hù)，應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白、咽拭子/痰標(biāo)本/血樣送檢新型冠狀病毒核酸檢測(cè)、以及胸部 CT 檢查等確診。因等待病毒核酸檢查以及胸部 CT 檢查等確診新冠肺炎需要時(shí)間，而對(duì)急性心肌梗死的再灌注時(shí)間要求越早越好，大多數(shù)非政府指定的傳染病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備呼吸道傳染病專業(yè)防護(hù)條件的介入導(dǎo)管室，且介入治療需更多醫(yī)護(hù)人員密切接觸，使針對(duì)傳染病防護(hù)難度顯著增加，易導(dǎo)致新冠肺炎在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部擴(kuò)散傳播，故建議針對(duì)短時(shí)間內(nèi)無(wú)法排除新冠肺炎的 STEMI 患者，優(yōu)選急診搶救室就地靜脈溶栓治療。患者入室后應(yīng)立即聯(lián)系心內(nèi)科會(huì)診評(píng)估溶栓指征和禁忌征，建議30分鐘內(nèi)啟動(dòng)靜脈溶栓心肌再灌注治療。

靜脈溶栓后根據(jù)病毒核酸檢測(cè)以及胸部CT結(jié)果，傳染病專科醫(yī)師或醫(yī)院相關(guān)部門(mén)專家會(huì)診明確患者診斷為新冠肺炎，建議由國(guó)家指定急救轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)構(gòu)直接轉(zhuǎn)運(yùn)至傳染病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。

靜脈溶栓后如果根據(jù)病史、胸部 CT 和病毒核酸檢測(cè)等結(jié)果排除新冠肺炎等傳染病，則可將患者收入 CCU 進(jìn)一步治療，視患者冠脈再通情況選擇補(bǔ)救性冠脈介入治療或者常規(guī)加強(qiáng)治療。

特殊情況：如果所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制專家小組確診新冠肺炎時(shí)間小于一小時(shí)甚至更短，而患者診斷為新冠肺炎的可能性較小，需心內(nèi)科專家對(duì)下列2種方案進(jìn)行評(píng)估：

1）等待確診結(jié)果排除新冠肺炎后直接急診冠脈介入；

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2）直接就地溶栓，綜合考慮獲益風(fēng)險(xiǎn)比之后再作出治療決策。溶栓開(kāi)始后可復(fù)查心電圖、進(jìn)一步完善床旁超聲心動(dòng)圖或床旁胸片等檢查，溶栓結(jié)束后觀察心肌灌注是否再通，并第一時(shí)間完成胸部CT。

3.如STEMI患者沒(méi)有發(fā)熱、呼吸道癥狀以及疫區(qū)或者新冠肺炎患者接觸史，立即啟動(dòng)復(fù)查血常規(guī)、心電圖，完成胸部CT（患者活動(dòng)方便強(qiáng)烈推薦首選胸部 CT，如因患者搬運(yùn)不方便等不可抗拒因素?zé)o法完成CT檢查，可考慮床旁胸片代替 CT）、和/或床旁超聲心動(dòng)圖、心肌損傷生物標(biāo)志物等檢查，急診科與傳染科專家聯(lián)合會(huì)診，決定是否需要送咽拭子或痰標(biāo)本或血標(biāo)本等生物樣本檢查新冠狀病毒核酸，進(jìn)一步除外新冠肺炎。

1)如果傳染病專科醫(yī)師或醫(yī)院指定部門(mén)專家會(huì)診認(rèn)為無(wú)需送咽拭子或痰標(biāo)本或血標(biāo)本等生物樣本進(jìn)行2019-nCoV核酸檢測(cè)的患者，則在會(huì)診專家簽署書(shū)面意見(jiàn)后，按照心內(nèi)科醫(yī)師意見(jiàn)，轉(zhuǎn)入心導(dǎo)管室行急診冠脈介入治療或接受靜脈溶栓后轉(zhuǎn)入CCU治療。

2)對(duì)于傳染病專科醫(yī)師或者醫(yī)院指定部門(mén)會(huì)診后，認(rèn)為仍需送生物樣本進(jìn)一步查2019-nCoV核酸的患者，如無(wú)溶栓禁忌，在心內(nèi)科專科醫(yī)師指導(dǎo)下，立即在急診搶救室就地溶栓。可于溶栓開(kāi)始后再送檢咽拭子或痰標(biāo)本或血標(biāo)本的2019-nCoV核酸檢驗(yàn)。溶栓后根據(jù)2019-nCoV核酸檢查結(jié)果決定將患者轉(zhuǎn)往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是轉(zhuǎn)入CCU。如有溶栓禁忌，則等所在醫(yī)院新冠肺炎診斷結(jié)果再?zèng)Q定下一步治療策略。排除新冠肺炎的患者立即轉(zhuǎn)入導(dǎo)管室進(jìn)行急診冠脈介入治療。確診新冠肺炎的患者轉(zhuǎn)往指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

二、非ST段抬高的急性心肌梗死（NSTEMI）

鑒于NSTEMI患者溶栓治療無(wú)臨床獲益，需要根據(jù)冠心病患者危險(xiǎn)分層決定治療策略。因此首先應(yīng)盡快評(píng)估有無(wú)新冠肺炎，第一時(shí)間明確或排除診斷。其次在等待確診新冠肺炎結(jié)果期間，根據(jù)GRACE危險(xiǎn)分層決定NSTEMI下一步治療策略。

1.確診患者為新冠肺炎，立即轉(zhuǎn)往當(dāng)?shù)刂付▊魅静《�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

2.對(duì)疑似或不能除外新冠肺炎的NSTEMI患者，應(yīng)遵循下列診療原則：

1)盡最大努力請(qǐng)傳染病專科醫(yī)師或者指定部門(mén)和專家會(huì)診盡早確診是否新冠肺炎。對(duì)于非定點(diǎn)傳染病醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)對(duì)疑似病例立即行胸部CT、2019-nCoV核酸檢測(cè)等確診新冠肺炎相關(guān)檢查。

2)若患者胸部CT不支持新冠肺炎，且傳染病專科醫(yī)師會(huì)診可除外新冠肺炎，推薦按照NSTE-ACS危險(xiǎn)分層來(lái)決定治療策略：介入或者藥物治療。

3)對(duì)于CT不能除外新冠肺炎而需要等待核酸檢測(cè)結(jié)果的NSTEMI患者，建議在等待病毒核酸結(jié)果等一系列確診措施結(jié)果期間，在給予患者常規(guī)內(nèi)科治療NSTEMI的同時(shí)，同時(shí)為患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層：中低危患者在急診搶救室給予常規(guī)的吸氧、擴(kuò)冠、抗栓等內(nèi)科治療，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)血氧飽和度等數(shù)據(jù)，謹(jǐn)防惡性心律失常。針對(duì)特殊的高危或者極高危、特別是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、有很強(qiáng)指征立即啟動(dòng)介入治療的患者，需啟動(dòng)醫(yī)院感染控制專家組判斷新冠肺炎風(fēng)險(xiǎn)來(lái)決策：感染控制專家組認(rèn)為新冠肺炎風(fēng)險(xiǎn)大，則轉(zhuǎn)往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)介入治療，或就地加強(qiáng)藥物治療。感染控制專家組排除新冠肺炎診斷后，心內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員可以啟動(dòng)介入治療。

4)在等待新型肺炎診斷明確之前，應(yīng)努力針對(duì)患者病因鑒別診斷：考慮病毒感染作為誘因或原因?qū)е滦募�損傷和心肌缺血癥狀，為2型心肌梗死，需與1型心肌梗死鑒別。2型心肌梗死治療以處理原發(fā)病為主。因此為患者行胸部 CT檢查的同時(shí)，爭(zhēng)取同時(shí)完成 CT 冠狀動(dòng)脈掃描（CTCA），以幫助后續(xù)針對(duì) NSTEMI 的治療策略。需要第一時(shí)間調(diào)查骨科手術(shù)、腫瘤、深靜脈血栓形成等急性肺栓塞高危因素，進(jìn)行血氧飽和度、 D-二聚體以及下肢深靜脈血管超聲等檢查，排除酷似 NSTEMI 心電圖演變的急性肺栓塞。必要時(shí)行胸部 CT 檢查明確有無(wú)肺部感染的同時(shí)，完成 CT 肺動(dòng)脈造影，需要高度警惕合并肺梗死的急性肺栓塞被誤診為新冠肺炎。臨床也應(yīng)高度警惕主動(dòng)脈夾層和急性心肌炎等導(dǎo)致的胸痛。

5)分析主要矛盾：要充分考慮患者就診的主要矛盾，仔細(xì)鑒別患者的主要癥狀來(lái)自肺部感染還是心絞痛，密切關(guān)注患者癥狀的變化，特別是血氧飽和度、心電圖的演變以及D二聚體、肌鈣蛋白等心肌損傷的生物標(biāo)志物變化。抓住重點(diǎn)優(yōu)先進(jìn)行針對(duì)性治療。應(yīng)對(duì)冠心病危險(xiǎn)因素、臨床心功能及肺炎的嚴(yán)重程度進(jìn)行充分評(píng)估。

3.排除新冠肺炎的 NSTEMI 患者，則立即按照NSTE-ACS危險(xiǎn)分層選擇早期或限期介入策略，并收入CCU繼續(xù)抗栓、吸氧、擴(kuò)冠等內(nèi)科加強(qiáng)治療。

附錄：

內(nèi)科總住院醫(yī)師或心內(nèi)科專科醫(yī)師需仔細(xì)評(píng)估的內(nèi)容：

胸部CT和床旁胸部 X 線片：

1.對(duì)于有下列異常之一的患者：1）發(fā)熱（體溫>37.3度）；2）有呼吸困難、氣促、咽痛、咳嗽等呼吸道癥狀；3）血象淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.8×109/L；4）湖北等疫區(qū)接觸史；5）新冠肺炎患者接觸史等患者，如果患者本人活動(dòng)或者搬運(yùn)方便，應(yīng)強(qiáng)烈推薦必須進(jìn)行胸部CT檢查。

2.CT檢查室是非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診新冠肺炎的關(guān)鍵部門(mén)，因此各非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)高度重視診斷新冠肺炎專用CT檢查室的設(shè)置和防控。應(yīng)相對(duì)獨(dú)立，并具備快速、徹底消毒條件，檢查時(shí)醫(yī)技人員必須按照傳染病防護(hù)要求做好安全防護(hù)，等同發(fā)熱門(mén)診。北京協(xié)和醫(yī)院在啟動(dòng)新冠肺炎疫情防控的第一天即開(kāi)始在發(fā)熱門(mén)診籌備專用CT檢查室，五天后即啟用了發(fā)熱門(mén)診專用CT檢查室，在急診室附近，便于急診患者完成胸部 CT。

3.對(duì)于NSTEMI患者行胸部CT檢查時(shí)應(yīng)推薦同時(shí)完成CT冠狀動(dòng)脈造影（CTCA）以盡早明確冠脈病變，并對(duì)血栓負(fù)荷導(dǎo)致的1型急性心梗和感染等原因引起的2型急性心梗進(jìn)行鑒別。

4.對(duì)于懷疑急性肺栓塞的患者，行胸部CT時(shí)，應(yīng)推薦同時(shí)完成CT肺動(dòng)脈造影。

5.不能完全排除主動(dòng)脈夾層的患者，胸部CT同時(shí)完成 CT 主動(dòng)脈造影。

6.搬運(yùn)活動(dòng)不方便的患者，確屬無(wú)法完成胸部CT的情況下，建議床旁胸部X線片替代胸部CT。

靜脈溶栓注意事項(xiàng)

1.首先評(píng)估患者是否存在：

溶栓絕對(duì)禁忌：

1)發(fā)生過(guò)顱內(nèi)出血或未知區(qū)域卒中；

2)近6個(gè)月發(fā)生過(guò)缺血性卒中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤或動(dòng)靜脈畸形；

3)近期有大創(chuàng)傷、外科手術(shù)以及頭部損傷；

4)近1月內(nèi)有胃腸道出血；

5)已知原因的出血性疾病（月經(jīng)除外）；

6)疑診主動(dòng)脈夾層；

7)24小時(shí)內(nèi)接受非可壓性穿刺術(shù)，如肝穿、腰穿等。

溶栓相對(duì)禁忌：

1)6個(gè)月內(nèi)有短暫腦缺血發(fā)作；

2)口服抗凝藥治療中；

3)妊娠或產(chǎn)后1周；

4)嚴(yán)重未控制的高血壓（收縮壓>180mmHg和/或舒張壓>110mmHg）；

5)晚期肝臟疾病；感染性心內(nèi)膜炎；

6)活動(dòng)性消化性潰瘍；

7)長(zhǎng)時(shí)間或有創(chuàng)性復(fù)蘇。

無(wú)上述禁忌的 STEMI 在疫情期間首選溶栓治療，需要心內(nèi)科專家作出決策。

2.推薦常用溶栓藥物及用法：

1)阿替普酶：優(yōu)先半量給藥法：50mg溶于50ml專用溶劑，首先靜脈推注8mg，其余42mg于90分鐘內(nèi)靜脈泵入。應(yīng)注意體重在65kg以下的STEMI患者總劑量不超過(guò)1.5mg/kg。由于阿替普酶半衰期短，一定在溶栓前后按照指南使用普通肝素，密切監(jiān)測(cè) APTT， 溶栓結(jié)束后48小時(shí)停普通肝素，改為低分子量肝素皮下注射。

2)注射用重組人尿激酶原：20mg溶于10ml生理鹽水，3分鐘內(nèi)靜脈推注，繼以30mg溶于90ml生理鹽水，30分鐘內(nèi)靜脈滴完。因本溶栓方案時(shí)間短，在疫情特殊期間建議優(yōu)先考慮本方案。

3.溶栓療效評(píng)估：溶栓開(kāi)始后的60到180分鐘內(nèi)，每半小時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)冠脈再通指標(biāo)：ST段是否回落≥50%；是否出現(xiàn)再灌注心律失常；2小時(shí)內(nèi)胸痛癥狀是否緩解；心肌酶峰是否提前（肌鈣蛋白峰值提前至發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，CK-MB酶峰提前至14小時(shí)內(nèi)）。若符合溶栓再通，疑似或不能除外新冠肺炎患者建議繼續(xù)就地隔離，積極抗栓、抗感染治療，等待新冠肺炎診斷結(jié)果；若溶栓未通，新冠肺炎仍然不能排除，則患者按照上述 NSTEMI 治療流程。溶栓未通，但新冠肺炎排除，則行補(bǔ)救性介入治療。所有病毒檢測(cè)陽(yáng)性患者轉(zhuǎn)入指定的可實(shí)施冠心病介入治療的定點(diǎn)傳染病中心進(jìn)一步處理。

參考文獻(xiàn)：

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5. 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南。中華心血管病雜志，2019, 47(10): 766-783.

6. 非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南（2016）。中華心血管病雜志, 2017, 45(05): 355-358.

▲新型冠狀病毒感染流行期間急性心肌梗死處理流程