抑郁癥貧困，進(jìn)醫(yī)保就能解決嗎？

原標(biāo)題：抑郁癥貧困，進(jìn)醫(yī)保就能解決嗎？

抑郁癥納入醫(yī)保成為最近網(wǎng)絡(luò)上熱議的話題。

3 月 2 日，全國(guó)人大代表、廣州大學(xué)副校長(zhǎng)李小琴建議將抑郁癥和心理咨詢納入醫(yī)保慢性病種。

她在建議中提到，目前，抑郁癥已成為人類第二大殺手，我國(guó)疾病負(fù)擔(dān)的第二大疾病。

2019 年我國(guó)抑郁癥發(fā)病率達(dá)到 2.1%，并呈現(xiàn)出逐年上升趨勢(shì)，全國(guó)抑郁癥患者超 9500 萬(wàn)，成為心理健康問(wèn)題「重災(zāi)區(qū)」之一。

「偶爾治愈」從一些精神科醫(yī)生和抑郁癥患者處了解到，抑郁癥的確給患者及其家庭帶來(lái)不小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但由于各地醫(yī)保范圍并不統(tǒng)一，報(bào)銷(xiāo)政策也存在很大差異，納入慢性病醫(yī)保需要更多頂層設(shè)計(jì)的支持。

此外，減輕抑郁癥患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，讓這一群體能夠得到及時(shí)救治，破除偏見(jiàn)、病恥感，加強(qiáng)隱私保護(hù)，以及規(guī)范心理咨詢市場(chǎng)等一系列工作都亟待解決。

不間斷的藥費(fèi)

「這么多錢(qián)？不做了不做了！」在浙江杭州一家治療精神、心理疾病的三甲專科醫(yī)院，19 歲的玉子開(kāi)始抗拒治療。

她拒絕的是一種名為「經(jīng)顱磁刺激」的物理治療，磁信號(hào)無(wú)衰減地透過(guò)顱骨，作用于大腦神經(jīng)。其對(duì)抑郁癥等精神疾病的治療效果，得到了越來(lái)越多的認(rèn)可。

兩年前的夏天，正在準(zhǔn)備藝考的玉子被診斷患抑郁癥。從那時(shí)起，她每月要花費(fèi)約 500 元購(gòu)買(mǎi)抗抑郁藥物，時(shí)常進(jìn)行各種檢查，血常規(guī)、甲狀腺功能、肝腎功能以及藥物濃度測(cè)試，還住過(guò)幾次院，一周花費(fèi) 3000 多元。

玉子的父母在十幾年前離異，母親李芳芳一人將她帶大，收入微薄，是有關(guān)部門(mén)認(rèn)定的困難家庭。玉子生病后，李芳芳帶她輾轉(zhuǎn)于求學(xué)地杭州和老家浙江溫州之間，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很重。

玉子深感自責(zé)，最近一次住院，在她的強(qiáng)烈要求下，一個(gè)療程 10 次、總價(jià)近千元的「經(jīng)顱磁刺激」被取消。

和玉子一樣，每位抑郁癥患者從首診篩查開(kāi)始，各種花銷(xiāo)便接踵而至。把時(shí)間線拉長(zhǎng)，密集填充在空隙里的，是從不間斷的藥費(fèi)。

在豆瓣一個(gè)名為「抑郁癥自救」的小組里，患者們以不同的時(shí)間單位計(jì)算著藥物的價(jià)格，「一個(gè)月藥費(fèi) 1600」「十天的量要 500 塊」。微博上，有人告訴「偶爾治愈」，自己的一位病友，長(zhǎng)期服用 460 元一盒的抗抑郁藥和 260 元一盒的安眠藥，「買(mǎi)不起藥的時(shí)候就喝酒」。

圖源：站酷海洛

忘記吃藥，反而慶幸

自行減藥或停藥，是難以負(fù)擔(dān)藥費(fèi)的患者時(shí)常會(huì)做的選擇。《健康時(shí)報(bào)》曾采訪過(guò)一位患病的學(xué)生，按照醫(yī)囑，一天該吃 3 片的藥，她偷偷減成兩片，「有時(shí)忘記吃藥，反而慶幸自己省了錢(qián)」。

4 個(gè)月前確診的吳琪，最長(zhǎng)停了 15 天的藥。最貴的藥是阿戈美拉汀，一盒 14 粒，180 元，每天一粒。加上其他藥，每月的藥費(fèi)超過(guò) 500 元。在吳琪看來(lái)，這不是一筆小數(shù)目，她還在讀大學(xué)，每月的生活費(fèi)是 1300 元。

對(duì)于抗抑郁藥物，患者們常用的分類方式非常簡(jiǎn)單：原研（進(jìn)口）藥和國(guó)產(chǎn)藥。在他們的敘事中，這種分類指向價(jià)格的巨大差異：以舍曲林為例，輝瑞的原研藥，一粒 50 毫克，價(jià)格 5 塊多，而國(guó)產(chǎn)的一粒不到 1 塊 5。如果一天吃 3 粒，差別至少有 11 元。

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心理衛(wèi)生中心的董慧茜醫(yī)生告訴「偶爾治愈」，超過(guò)三分之二的患者在拿藥時(shí)，會(huì)糾結(jié)哪個(gè)更便宜。因此，自己會(huì)提前詢問(wèn)他們的經(jīng)濟(jì)情況，綜合考慮后再選擇藥物。

「我的許多患者是學(xué)生或者沒(méi)有工作的人，我很擔(dān)心他們堅(jiān)持不下來(lái)。很多時(shí)候，我開(kāi)的藥都是一個(gè)月 100 多塊的那種，他們都表示接受。」她也會(huì)告訴患者，這些藥的效果可能不如一些高價(jià)藥，但患者大多還是選擇前者。

住院報(bào)銷(xiāo)與門(mén)診報(bào)銷(xiāo)

「很多抗抑郁藥物不是已經(jīng)進(jìn)入醫(yī)保了嗎？」李小琴的建議一經(jīng)報(bào)道，評(píng)論區(qū)中不乏這樣的聲音。

丁香園 Insight 數(shù)據(jù)庫(kù)顯示，截至 2020 年，國(guó)內(nèi)已上市的抗抑郁藥物（按 ATC 分類統(tǒng)計(jì)）共 435 種，納入國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的有 385 種，其中甲類（100% 按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的比例報(bào)銷(xiāo)）有 197 種、乙類（需自付一部分）有 188 種。

據(jù)悉，2020 年上半年，我國(guó)市場(chǎng)份額 TOP10 的抗抑郁藥物中，有 9 種已被納入醫(yī)保藥品名錄，其中甲類 6 種、乙類 3 種。

我國(guó)市場(chǎng)份額 TOP10 的抗抑郁藥物納入醫(yī)保情況

在甲乙分類的基礎(chǔ)上，報(bào)銷(xiāo)遵循各地職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)政策。最大的共通點(diǎn)是，住院類的封頂線和報(bào)銷(xiāo)比例要比門(mén)診類更高。

董慧茜此前曾在某專科醫(yī)院的住院部培訓(xùn)，她觀察到一種普遍現(xiàn)象：患者住院期間，醫(yī)生選的都是效果很好的藥，價(jià)格也偏高。但一到出院的時(shí)候，患者就會(huì)和醫(yī)生說(shuō)，「我們吃不起，請(qǐng)給我換藥」。

「偶爾治愈」了解到，抑郁癥患者每年在藥物上的花費(fèi)，最多在 2 萬(wàn)元左右，遠(yuǎn)低于各地醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)的封頂線。更多時(shí)候，令他們糾結(jié)的是門(mén)診報(bào)銷(xiāo)。

各地參差的報(bào)銷(xiāo)政策

一位北京的患者從未感受過(guò)報(bào)銷(xiāo)額度的緊張，她使用的職工醫(yī)保門(mén)診封頂線為 2 萬(wàn)元，而她每年的藥費(fèi)約為 6500 元。

另一位同樣在使用職工醫(yī)保的 29 歲北京女孩劉婉兒告訴「偶爾治愈」，她每年在抗抑郁藥物上的花費(fèi)約為 3750 元，遠(yuǎn)低于封頂線。

她長(zhǎng)期服用的兩種藥物，一個(gè)屬于甲類、一個(gè)屬于乙類，超出 1800 元起征線的部分，再按照相應(yīng)的比例報(bào)銷(xiāo)，每年她大約能在藥費(fèi)上節(jié)省 1200 多元。

玉子在老家溫州享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，門(mén)診報(bào)銷(xiāo)的起付線為 100 元，封頂線為 1500 元，報(bào)銷(xiāo)比例為 35% 到 50%。她每月的藥費(fèi)約 500 元，到每年的第二季度，基本就無(wú)法再報(bào)銷(xiāo)了，且每年節(jié)省的金額，最多不超過(guò) 700 元。

而在廣東中山，居民除了購(gòu)買(mǎi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)外，還需購(gòu)買(mǎi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，才能夠報(bào)銷(xiāo)門(mén)診費(fèi)用。這類報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用分成兩部分，一是個(gè)人賬戶中的少部分金額可以自由支配，另一部分，用于特殊病種（包括慢性病種）的報(bào)銷(xiāo)。

圖源：IC photo

李小琴代表提出將抑郁癥納入醫(yī)保門(mén)診慢性病種，最終受益更多的正是這些門(mén)診報(bào)銷(xiāo)額度較小的患者。

門(mén)診慢性病種在部分地區(qū)也稱門(mén)診特殊病種，主要包括高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等病程長(zhǎng)、遷延不愈的慢性疾病，以及惡性腫瘤、尿毒癥等重癥疾病。申報(bào)成功的患者在門(mén)診產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用可得到進(jìn)一步報(bào)銷(xiāo)。

據(jù)《健康時(shí)報(bào)》報(bào)道， 目前門(mén)診慢性病種管理依然由市級(jí)統(tǒng)籌，省醫(yī)保局對(duì)慢性病種有最低要求，其余增加病種可由市級(jí)自行決定。多數(shù)城市都涉及了精神類疾病，但具體病種的范圍，各地差異較大。

天津、河南、浙江等地已將抑郁癥納入門(mén)診慢性病種，另一些地區(qū)則不然。例如，中山市將重性精神疾病納入，具體病種包括精神分裂癥、偏執(zhí)型精神病、雙相情感障礙等 6 種，并未涵蓋抑郁癥。

各地門(mén)診慢性病種的具體待遇也有所不同，有些直接按照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，有些則是提高了一定的額度與報(bào)銷(xiāo)比例。

對(duì)于李芳芳而言，盡管溫州已將抑郁癥納入門(mén)診慢性病種，但報(bào)銷(xiāo)比例僅從 50% 提高到 60% ，封頂線也未變化，只是取消了起征線。哪怕申報(bào)成功，多報(bào)銷(xiāo)的金額也不過(guò)兩三百元。

不敢報(bào)銷(xiāo)的患者

李芳芳和女兒玉子對(duì)大額報(bào)銷(xiāo)「求而不得」，許多抑郁癥患者卻恰好相反，他們所能享受的醫(yī)保待遇可以覆蓋掉更多的治療花銷(xiāo)，但這些人出于病恥感和對(duì)信息泄漏的擔(dān)憂，選擇放棄這樣的待遇。

董慧茜所在的長(zhǎng)沙幾年前已經(jīng)將情感性精神病納入特殊病種門(mén)診范圍，經(jīng)兩名精神醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師確診，滿足住院治療兩次及以上或病程大于等于 3 年等條件的患者，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外，可以享受每月 500 元的額度，且全額報(bào)銷(xiāo)，有效期為 6 年。

但董慧茜所接觸的大部分患者都不愿意去申報(bào)，因?yàn)樵趯徟�過(guò)程中，會(huì)有更多的人得知他們患病的信息。「他們的病恥感很重，怕被別人看不起。」

24 歲的山東女孩王洛也是如此。兩年前第一次就診時(shí)，面對(duì)一天 35 元的藥費(fèi)，她曾詢問(wèn)過(guò)報(bào)銷(xiāo)的方法。醫(yī)生告訴她，未來(lái)可以申報(bào)門(mén)診慢性病。

但她很快就放棄了這個(gè)選項(xiàng)，根據(jù)當(dāng)?shù)氐霓k理流程，她需要先將病歷等資料報(bào)到學(xué)校，再由學(xué)校統(tǒng)一報(bào)到所屬區(qū)縣的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。當(dāng)時(shí)她正在準(zhǔn)備考研，擔(dān)心學(xué)校得知情況后，考研甚至未來(lái)的就業(yè)都會(huì)受到影響。

消除病恥感更重要

有時(shí)，這種顧慮并不會(huì)因?yàn)閳?bào)銷(xiāo)流程的完善而打消，籠罩在大眾對(duì)抑郁癥的偏見(jiàn)之下，它成為一種廣泛存在的情緒。

劉婉兒曾自費(fèi)治療了抑郁癥 3 年。2016 年第一次就診時(shí)，她就沒(méi)有使用自己的職工醫(yī)保，「畢竟去的是安定醫(yī)院，還是挺敏感的」。盡管并不需要把單據(jù)交到公司，她仍然害怕公司的人看到就診記錄。

后來(lái)，她在網(wǎng)絡(luò)上看到病友發(fā)帖，聲稱社區(qū)工作人員在當(dāng)?shù)馗愦蠡顒?dòng)前曾打來(lái)電話，「關(guān)照」自己這位比較嚴(yán)重的抑郁癥患者。劉婉兒愈發(fā)感知到信息泄漏的風(fēng)險(xiǎn)，堅(jiān)定了不走醫(yī)保的想法。

不再自費(fèi)治療的契機(jī)，是兩年前她決定辭職，暫時(shí)不用擔(dān)心工作單位知道自己的病情了。另一方面，辭職后需要自己繳納醫(yī)保，她覺(jué)得，「不用的話就白交了」。

劉婉兒使用醫(yī)保后藥費(fèi)和檢查費(fèi)都有所下降

圖源：受訪者供圖

劉婉兒的病恥感由來(lái)已久，首診前的幾年，她幾度覺(jué)得自己撐不住了，「但是很擔(dān)心會(huì)受到歧視，所以沒(méi)敢去看，就硬撐著」。

直到現(xiàn)在，看到一些可能涉及患者信息泄漏的新聞，她都會(huì)聯(lián)想到自己。例如，去年國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布了《探索抑郁癥防治特色服務(wù)工作方案》，其中提到，各個(gè)高中及高等院校將抑郁癥篩查納入學(xué)生健康體檢內(nèi)容。

劉婉兒看到后，就會(huì)有些許的忐忑，「雖然是出于好心，但如果老師沒(méi)有保密，可能會(huì)更要命」。

此次新聞一出，劉婉兒就在病友群表達(dá)了類似的擔(dān)憂。許多群友和她抱著相似的態(tài)度，「消除病恥感，也許比提高報(bào)銷(xiāo)比例更重要」。

一位從事工作 12 年的精神心理科醫(yī)生也擔(dān)心，抑郁癥患者會(huì)因此產(chǎn)生更大的病恥感，「慢性精神病，這是一個(gè)標(biāo)簽」。

他表示，抑郁癥雖然容易復(fù)發(fā)，但多數(shù)情況下仍表現(xiàn)出發(fā)作性特點(diǎn)，不是終身持續(xù)性的疾病，很多人一生只發(fā)作一次，治療期也并不漫長(zhǎng)，這類抑郁與慢性病的標(biāo)準(zhǔn)不太相符。

他認(rèn)為，把這件事落實(shí)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系會(huì)更恰當(dāng)。「穩(wěn)定的病人可以定期去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心復(fù)診拿藥，國(guó)家在公共衛(wèi)生層面給予支持，報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用，還免去了在大醫(yī)院復(fù)雜的掛號(hào)流程，一切就都順暢了。」

但該醫(yī)生也表示，這是一個(gè)需要逐步發(fā)展的過(guò)程，目前，醫(yī)療資源配置和患者隱私保護(hù)方面仍是薄弱環(huán)節(jié)。

尚待規(guī)范的心理咨詢

不少抑郁者患者面臨的情況是，藥物尚能勉強(qiáng)負(fù)擔(dān)，心理咨詢則完全是可望不可即的資源。

玉子就是其中之一。醫(yī)生很早就建議李芳芳幫女兒預(yù)約心理咨詢，去年，她逐漸感受到這一建議的必要性，女兒也表達(dá)過(guò)想要嘗試。然而，她們最終被高昂的價(jià)格攔在門(mén)外。

李芳芳此前在鞋廠打工，月收入不穩(wěn)定，最多不過(guò)三四千元。她根據(jù)病友群的說(shuō)法盤(pán)算過(guò)，500 元/小時(shí)，一周 1 到 2 次，「就算不吃飯也不夠」，一定無(wú)法支撐女兒長(zhǎng)期接受咨詢。

她曾想過(guò)把機(jī)會(huì)留在女兒最需要的時(shí)候，也留意了杭州一位口碑不錯(cuò)的醫(yī)生，收費(fèi)約為 600 元/小時(shí)。但女兒難受的時(shí)候，「想約約不起來(lái)」，過(guò)了十天半個(gè)月，女兒自己又沒(méi)了意愿。直到現(xiàn)在，玉子一次都沒(méi)有接受過(guò)心理咨詢。

此次，李小琴也特別提到，希望將心理咨詢也納入醫(yī)保。李芳芳對(duì)此深表支持，「如果心理咨詢進(jìn)了醫(yī)保，我們也可以去得起了」。

廣西某校的心理咨詢室

圖源：IC photo

但董慧茜認(rèn)為，待心理咨詢市場(chǎng)規(guī)范化后，再探討納入醫(yī)保的問(wèn)題會(huì)更好一些。

董慧茜在院內(nèi)和醫(yī)療類 App 上都提供心理咨詢服務(wù)，院內(nèi)的定價(jià)是 72 元/人，相比院外的機(jī)構(gòu)要便宜很多，但咨詢時(shí)間也相對(duì)短，每人控制在半小時(shí)左右。

她指出，目前我國(guó)的心理咨詢的市場(chǎng)較為混亂，「什么人都有，有些考了個(gè)證就去做」，而且收費(fèi)虛高，「看過(guò)最貴的，2000 元一次」。哪怕在正規(guī)的醫(yī)療結(jié)構(gòu)，也存在不規(guī)范的情況。她了解到，一些公立醫(yī)院的心理咨詢并非完全由醫(yī)生負(fù)責(zé)，也有護(hù)士或技師參與。

而且，目前湖南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)的心理咨詢已改為自主定價(jià)，「我們醫(yī)院還沒(méi)改，但有些醫(yī)院已經(jīng)提升到 300 元左右了」。

「偶爾治愈」查詢到，近年來(lái)，北京、廣西、貴州、江蘇等多地的醫(yī)療結(jié)構(gòu)也開(kāi)始對(duì)心理咨詢實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)。董慧茜認(rèn)為，這與將其納入醫(yī)保的建議存在一定的沖突。

咨詢與治療是兩個(gè)概念

實(shí)際上，心理咨詢和心理治療是兩個(gè)概念。根據(jù)肖丹主編的《心理學(xué)基礎(chǔ)》一書(shū)，心理咨詢的來(lái)訪者多為正常對(duì)象，而心理治療面對(duì)的是心理異常的病人；心理咨詢的重點(diǎn)在于預(yù)防，而而心理治療多在彌補(bǔ)病人過(guò)去已經(jīng)形成的損害。

心理治療師的準(zhǔn)入門(mén)檻要比心理咨詢師高很多，報(bào)考時(shí)的專業(yè)要求是臨床醫(yī)學(xué)或心理學(xué)，且根據(jù)學(xué)歷不同，對(duì)從事本專業(yè)技術(shù)工作的年限也有相應(yīng)的限制。 我國(guó)現(xiàn)行的《精神衛(wèi)生法》規(guī)定，心理咨詢?nèi)藛T不得從事心理治療或者精神障礙的診斷、治療。

據(jù)中新網(wǎng)報(bào)道，2017 年取消心理咨詢師考試前，人社部已頒發(fā)約 107 萬(wàn)張的三級(jí)或二級(jí)心理咨詢師職業(yè)資格證書(shū)，心理咨詢師成為人社部國(guó)家統(tǒng)考中人數(shù)第一的職業(yè)；而獲得國(guó)家衛(wèi)健委頒發(fā)的心理治療師資格證，人數(shù)還未過(guò)萬(wàn)。

董慧茜介紹，她所接觸的抑郁癥患者還是以藥物治療為主，其次是電休克、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激等物理治療。心理治療對(duì)于某幾類患者有比較好的效果，例如經(jīng)歷過(guò)創(chuàng)傷事件、原生家庭環(huán)境糟糕，或者其性格、人格中存在某些特質(zhì)。「但是有些人的抑郁癥就是無(wú)緣無(wú)故地來(lái)了，這時(shí)其實(shí)心理治療的效果并不好。」

另一位精神心理科的醫(yī)生也認(rèn)為，在醫(yī)療資源緊缺的情況下，讓醫(yī)保對(duì)心理治療全額支持，可能會(huì)降低醫(yī)療資源的效率。

他介紹，國(guó)外一項(xiàng)名為 STAR*D（Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression，抑郁的序列治療選擇）的研究顯示，在起效速度上，藥物治療要快于單純的心理治療。

「其實(shí)這涉及到效率問(wèn)題」，該醫(yī)生表示，一次標(biāo)準(zhǔn)化的心理治療至少需要 40 分鐘，一個(gè)上午只能給 4 到 6 名患者問(wèn)診。對(duì)于患者而言，也需要每周在工作日到醫(yī)院治療。「有研究說(shuō)，單純依靠心理治療，每周兩次，可能需要 12 到 16 周的時(shí)間。」

去年 9 月，衛(wèi)健委曾答復(fù)一位政協(xié)委員的提案，「明確咨詢性質(zhì)的服務(wù)項(xiàng)目不屬于醫(yī)保支付范圍」。至于心理治療，「將總結(jié)各地對(duì)心理治療費(fèi)用的醫(yī)保支付規(guī)定，按程序逐步將符合條件的心理治療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍」。

間接的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

對(duì)于李芳芳而言，最為致命的并非女兒的治療費(fèi)用，而是她為了照顧女兒中斷工作，使整個(gè)家庭失去收入來(lái)源。

武漢市精神衛(wèi)生中心的石艷在她 2015 年撰寫(xiě)的論文中，將這種誤工及工作能力下降產(chǎn)生的花費(fèi)歸為抑郁癥的間接花費(fèi)。

她抽取了 2014 年上半年就診的 168 位患者進(jìn)行調(diào)研，發(fā)現(xiàn)他們每年的誤工及工作能力下降花費(fèi)平均為 11569 元，是醫(yī)療花費(fèi)的近兩倍。

直接花費(fèi)包括：

①醫(yī)療花費(fèi)，用于疾病診斷、治療、護(hù)理及藥物等；

②非醫(yī)療花費(fèi)，如就診的交通費(fèi)、住宿費(fèi)及就餐費(fèi)等。

間接花費(fèi)包括：

①因病引起的財(cái)產(chǎn)損害的價(jià)值等；

②誤工及工作能力下降導(dǎo)致的收入減少。

圖源：石艷《抑郁癥患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和家庭負(fù)擔(dān)調(diào)查分析》

近幾年，隨著抗抑郁藥物價(jià)格的下調(diào)，以及部分地區(qū)對(duì)抑郁癥的報(bào)銷(xiāo)政策有所提升，抑郁癥的直接花費(fèi)應(yīng)有一定程度的下降，但間接花費(fèi)未必如此。

2019 年，玉子第一次在杭州住院前，已經(jīng)出現(xiàn)自殺傾向，并付諸過(guò)實(shí)踐