抑郁癥貧困，進醫保就能解決嗎？

原標題：抑郁癥貧困，進醫保就能解決嗎？

抑郁癥納入醫保成為最近網絡上熱議的話題。

3 月 2 日，全國人大代表、廣州大學副校長李小琴建議將抑郁癥和心理咨詢納入醫保慢性病種。

她在建議中提到，目前，抑郁癥已成為人類第二大殺手，我國疾病負擔的第二大疾病。

2019 年我國抑郁癥發病率達到 2.1%，并呈現出逐年上升趨勢，全國抑郁癥患者超 9500 萬，成為心理健康問題「重災區」之一。

「偶爾治愈」從一些精神科醫生和抑郁癥患者處了解到，抑郁癥的確給患者及其家庭帶來不小的經濟負擔，但由于各地醫保范圍并不統一，報銷政策也存在很大差異，納入慢性病醫保需要更多頂層設計的支持。

此外，減輕抑郁癥患者經濟負擔，讓這一群體能夠得到及時救治，破除偏見、病恥感，加強隱私保護，以及規范心理咨詢市場等一系列工作都亟待解決。

不間斷的藥費

「這么多錢？不做了不做了！」在浙江杭州一家治療精神、心理疾病的三甲專科醫院，19 歲的玉子開始抗拒治療。

她拒絕的是一種名為「經顱磁刺激」的物理治療，磁信號無衰減地透過顱骨，作用于大腦神經。其對抑郁癥等精神疾病的治療效果，得到了越來越多的認可。

兩年前的夏天，正在準備藝考的玉子被診斷患抑郁癥。從那時起，她每月要花費約 500 元購買抗抑郁藥物，時常進行各種檢查，血常規、甲狀腺功能、肝腎功能以及藥物濃度測試，還住過幾次院，一周花費 3000 多元。

玉子的父母在十幾年前離異，母親李芳芳一人將她帶大，收入微薄，是有關部門認定的困難家庭。玉子生病后，李芳芳帶她輾轉于求學地杭州和老家浙江溫州之間，經濟負擔很重。

玉子深感自責，最近一次住院，在她的強烈要求下，一個療程 10 次、總價近千元的「經顱磁刺激」被取消。

和玉子一樣，每位抑郁癥患者從首診篩查開始，各種花銷便接踵而至。把時間線拉長，密集填充在空隙里的，是從不間斷的藥費。

在豆瓣一個名為「抑郁癥自救」的小組里，患者們以不同的時間單位計算著藥物的價格，「一個月藥費 1600」「十天的量要 500 塊」。微博上，有人告訴「偶爾治愈」，自己的一位病友，長期服用 460 元一盒的抗抑郁藥和 260 元一盒的安眠藥，「買不起藥的時候就喝酒」。

圖源：站酷海洛

忘記吃藥，反而慶幸

自行減藥或停藥，是難以負擔藥費的患者時常會做的選擇。《健康時報》曾采訪過一位患病的學生，按照醫囑，一天該吃 3 片的藥，她偷偷減成兩片，「有時忘記吃藥，反而慶幸自己省了錢」。

4 個月前確診的吳琪，最長停了 15 天的藥。最貴的藥是阿戈美拉汀，一盒 14 粒，180 元，每天一粒。加上其他藥，每月的藥費超過 500 元。在吳琪看來，這不是一筆小數目，她還在讀大學，每月的生活費是 1300 元。

對于抗抑郁藥物，患者們常用的分類方式非常簡單：原研（進口）藥和國產藥。在他們的敘事中，這種分類指向價格的巨大差異：以舍曲林為例，輝瑞的原研藥，一粒 50 毫克，價格 5 塊多，而國產的一粒不到 1 塊 5。如果一天吃 3 粒，差別至少有 11 元。

中南大學湘雅醫院心理衛生中心的董慧茜醫生告訴「偶爾治愈」，超過三分之二的患者在拿藥時，會糾結哪個更便宜。因此，自己會提前詢問他們的經濟情況，綜合考慮后再選擇藥物。

「我的許多患者是學生或者沒有工作的人，我很擔心他們堅持不下來。很多時候，我開的藥都是一個月 100 多塊的那種，他們都表示接受。」她也會告訴患者，這些藥的效果可能不如一些高價藥，但患者大多還是選擇前者。

住院報銷與門診報銷

「很多抗抑郁藥物不是已經進入醫保了嗎？」李小琴的建議一經報道，評論區中不乏這樣的聲音。

丁香園 Insight 數據庫顯示，截至 2020 年，國內已上市的抗抑郁藥物（按 ATC 分類統計）共 435 種，納入國家基本醫療保險藥品目錄的有 385 種，其中甲類（100% 按基本醫療保險的比例報銷）有 197 種、乙類（需自付一部分）有 188 種。

據悉，2020 年上半年，我國市場份額 TOP10 的抗抑郁藥物中，有 9 種已被納入醫保藥品名錄，其中甲類 6 種、乙類 3 種。

我國市場份額 TOP10 的抗抑郁藥物納入醫保情況

在甲乙分類的基礎上，報銷遵循各地職工醫保和居民醫保的報銷政策。最大的共通點是，住院類的封頂線和報銷比例要比門診類更高。

董慧茜此前曾在某專科醫院的住院部培訓，她觀察到一種普遍現象：患者住院期間，醫生選的都是效果很好的藥，價格也偏高。但一到出院的時候，患者就會和醫生說，「我們吃不起，請給我換藥」。

「偶爾治愈」了解到，抑郁癥患者每年在藥物上的花費，最多在 2 萬元左右，遠低于各地醫保住院報銷的封頂線。更多時候，令他們糾結的是門診報銷。

各地參差的報銷政策

一位北京的患者從未感受過報銷額度的緊張，她使用的職工醫保門診封頂線為 2 萬元，而她每年的藥費約為 6500 元。

另一位同樣在使用職工醫保的 29 歲北京女孩劉婉兒告訴「偶爾治愈」，她每年在抗抑郁藥物上的花費約為 3750 元，遠低于封頂線。

她長期服用的兩種藥物，一個屬于甲類、一個屬于乙類，超出 1800 元起征線的部分，再按照相應的比例報銷，每年她大約能在藥費上節省 1200 多元。

玉子在老家溫州享受城鄉居民醫保待遇，門診報銷的起付線為 100 元，封頂線為 1500 元，報銷比例為 35% 到 50%。她每月的藥費約 500 元，到每年的第二季度，基本就無法再報銷了，且每年節省的金額，最多不超過 700 元。

而在廣東中山，居民除了購買基本醫療保險外，還需購買補充醫療保險，才能夠報銷門診費用。這類報銷費用分成兩部分，一是個人賬戶中的少部分金額可以自由支配，另一部分，用于特殊病種（包括慢性病種）的報銷。

圖源：IC photo

李小琴代表提出將抑郁癥納入醫保門診慢性病種，最終受益更多的正是這些門診報銷額度較小的患者。

門診慢性病種在部分地區也稱門診特殊病種，主要包括高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統疾病等病程長、遷延不愈的慢性疾病，以及惡性腫瘤、尿毒癥等重癥疾病。申報成功的患者在門診產生的醫療費用可得到進一步報銷。

據《健康時報》報道， 目前門診慢性病種管理依然由市級統籌，省醫保局對慢性病種有最低要求，其余增加病種可由市級自行決定。多數城市都涉及了精神類疾病，但具體病種的范圍，各地差異較大。

天津、河南、浙江等地已將抑郁癥納入門診慢性病種，另一些地區則不然。例如，中山市將重性精神疾病納入，具體病種包括精神分裂癥、偏執型精神病、雙相情感障礙等 6 種，并未涵蓋抑郁癥。

各地門診慢性病種的具體待遇也有所不同，有些直接按照住院標準執行，有些則是提高了一定的額度與報銷比例。

對于李芳芳而言，盡管溫州已將抑郁癥納入門診慢性病種，但報銷比例僅從 50% 提高到 60% ，封頂線也未變化，只是取消了起征線。哪怕申報成功，多報銷的金額也不過兩三百元。

不敢報銷的患者

李芳芳和女兒玉子對大額報銷「求而不得」，許多抑郁癥患者卻恰好相反，他們所能享受的醫保待遇可以覆蓋掉更多的治療花銷，但這些人出于病恥感和對信息泄漏的擔憂，選擇放棄這樣的待遇。

董慧茜所在的長沙幾年前已經將情感性精神病納入特殊病種門診范圍，經兩名精神醫學專科醫師確診，滿足住院治療兩次及以上或病程大于等于 3 年等條件的患者，在基本醫療保險之外，可以享受每月 500 元的額度，且全額報銷，有效期為 6 年。

但董慧茜所接觸的大部分患者都不愿意去申報，因為在審批過程中，會有更多的人得知他們患病的信息。「他們的病恥感很重，怕被別人看不起。」

24 歲的山東女孩王洛也是如此。兩年前第一次就診時，面對一天 35 元的藥費，她曾詢問過報銷的方法。醫生告訴她，未來可以申報門診慢性病。

但她很快就放棄了這個選項，根據當地的辦理流程，她需要先將病歷等資料報到學校，再由學校統一報到所屬區縣的醫保經辦機構審核。當時她正在準備考研，擔心學校得知情況后，考研甚至未來的就業都會受到影響。

消除病恥感更重要

有時，這種顧慮并不會因為報銷流程的完善而打消，籠罩在大眾對抑郁癥的偏見之下，它成為一種廣泛存在的情緒。

劉婉兒曾自費治療了抑郁癥 3 年。2016 年第一次就診時，她就沒有使用自己的職工醫保，「畢竟去的是安定醫院，還是挺敏感的」。盡管并不需要把單據交到公司，她仍然害怕公司的人看到就診記錄。

后來，她在網絡上看到病友發帖，聲稱社區工作人員在當地搞大活動前曾打來電話，「關照」自己這位比較嚴重的抑郁癥患者。劉婉兒愈發感知到信息泄漏的風險，堅定了不走醫保的想法。

不再自費治療的契機，是兩年前她決定辭職，暫時不用擔心工作單位知道自己的病情了。另一方面，辭職后需要自己繳納醫保，她覺得，「不用的話就白交了」。

劉婉兒使用醫保后藥費和檢查費都有所下降

圖源：受訪者供圖

劉婉兒的病恥感由來已久，首診前的幾年，她幾度覺得自己撐不住了，「但是很擔心會受到歧視，所以沒敢去看，就硬撐著」。

直到現在，看到一些可能涉及患者信息泄漏的新聞，她都會聯想到自己。例如，去年國家衛健委發布了《探索抑郁癥防治特色服務工作方案》，其中提到，各個高中及高等院校將抑郁癥篩查納入學生健康體檢內容。

劉婉兒看到后，就會有些許的忐忑，「雖然是出于好心，但如果老師沒有保密，可能會更要命」。

此次新聞一出，劉婉兒就在病友群表達了類似的擔憂。許多群友和她抱著相似的態度，「消除病恥感，也許比提高報銷比例更重要」。

一位從事工作 12 年的精神心理科醫生也擔心，抑郁癥患者會因此產生更大的病恥感，「慢性精神病，這是一個標簽」。

他表示，抑郁癥雖然容易復發，但多數情況下仍表現出發作性特點，不是終身持續性的疾病，很多人一生只發作一次，治療期也并不漫長，這類抑郁與慢性病的標準不太相符。

他認為，把這件事落實到社區衛生服務體系會更恰當。「穩定的病人可以定期去社區衛生服務中心復診拿藥，國家在公共衛生層面給予支持，報銷費用，還免去了在大醫院復雜的掛號流程，一切就都順暢了。」

但該醫生也表示，這是一個需要逐步發展的過程，目前，醫療資源配置和患者隱私保護方面仍是薄弱環節。

尚待規范的心理咨詢

不少抑郁者患者面臨的情況是，藥物尚能勉強負擔，心理咨詢則完全是可望不可即的資源。

玉子就是其中之一。醫生很早就建議李芳芳幫女兒預約心理咨詢，去年，她逐漸感受到這一建議的必要性，女兒也表達過想要嘗試。然而，她們最終被高昂的價格攔在門外。

李芳芳此前在鞋廠打工，月收入不穩定，最多不過三四千元。她根據病友群的說法盤算過，500 元/小時，一周 1 到 2 次，「就算不吃飯也不夠」，一定無法支撐女兒長期接受咨詢。

她曾想過把機會留在女兒最需要的時候，也留意了杭州一位口碑不錯的醫生，收費約為 600 元/小時。但女兒難受的時候，「想約約不起來」，過了十天半個月，女兒自己又沒了意愿。直到現在，玉子一次都沒有接受過心理咨詢。

此次，李小琴也特別提到，希望將心理咨詢也納入醫保。李芳芳對此深表支持，「如果心理咨詢進了醫保，我們也可以去得起了」。

廣西某校的心理咨詢室

圖源：IC photo

但董慧茜認為，待心理咨詢市場規范化后，再探討納入醫保的問題會更好一些。

董慧茜在院內和醫療類 App 上都提供心理咨詢服務，院內的定價是 72 元/人，相比院外的機構要便宜很多，但咨詢時間也相對短，每人控制在半小時左右。

她指出，目前我國的心理咨詢的市場較為混亂，「什么人都有，有些考了個證就去做」，而且收費虛高，「看過最貴的，2000 元一次」。哪怕在正規的醫療結構，也存在不規范的情況。她了解到，一些公立醫院的心理咨詢并非完全由醫生負責，也有護士或技師參與。

而且，目前湖南省醫療機構的心理咨詢已改為自主定價，「我們醫院還沒改，但有些醫院已經提升到 300 元左右了」。

「偶爾治愈」查詢到，近年來，北京、廣西、貴州、江蘇等多地的醫療結構也開始對心理咨詢實行市場調節價。董慧茜認為，這與將其納入醫保的建議存在一定的沖突。

咨詢與治療是兩個概念

實際上，心理咨詢和心理治療是兩個概念。根據肖丹主編的《心理學基礎》一書，心理咨詢的來訪者多為正常對象，而心理治療面對的是心理異常的病人；心理咨詢的重點在于預防，而而心理治療多在彌補病人過去已經形成的損害。

心理治療師的準入門檻要比心理咨詢師高很多，報考時的專業要求是臨床醫學或心理學，且根據學歷不同，對從事本專業技術工作的年限也有相應的限制。 我國現行的《精神衛生法》規定，心理咨詢人員不得從事心理治療或者精神障礙的診斷、治療。

據中新網報道，2017 年取消心理咨詢師考試前，人社部已頒發約 107 萬張的三級或二級心理咨詢師職業資格證書，心理咨詢師成為人社部國家統考中人數第一的職業；而獲得國家衛健委頒發的心理治療師資格證，人數還未過萬。

董慧茜介紹，她所接觸的抑郁癥患者還是以藥物治療為主，其次是電休克、重復經顱磁刺激等物理治療。心理治療對于某幾類患者有比較好的效果，例如經歷過創傷事件、原生家庭環境糟糕，或者其性格、人格中存在某些特質。「但是有些人的抑郁癥就是無緣無故地來了，這時其實心理治療的效果并不好。」

另一位精神心理科的醫生也認為，在醫療資源緊缺的情況下，讓醫保對心理治療全額支持，可能會降低醫療資源的效率。

他介紹，國外一項名為 STAR*D（Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression，抑郁的序列治療選擇）的研究顯示，在起效速度上，藥物治療要快于單純的心理治療。

「其實這涉及到效率問題」，該醫生表示，一次標準化的心理治療至少需要 40 分鐘，一個上午只能給 4 到 6 名患者問診。對于患者而言，也需要每周在工作日到醫院治療。「有研究說，單純依靠心理治療，每周兩次，可能需要 12 到 16 周的時間。」

去年 9 月，衛健委曾答復一位政協委員的提案，「明確咨詢性質的服務項目不屬于醫保支付范圍」。至于心理治療，「將總結各地對心理治療費用的醫保支付規定，按程序逐步將符合條件的心理治療費用納入基本醫療保險支付范圍」。

間接的經濟負擔

對于李芳芳而言，最為致命的并非女兒的治療費用，而是她為了照顧女兒中斷工作，使整個家庭失去收入來源。

武漢市精神衛生中心的石艷在她 2015 年撰寫的論文中，將這種誤工及工作能力下降產生的花費歸為抑郁癥的間接花費。

她抽取了 2014 年上半年就診的 168 位患者進行調研，發現他們每年的誤工及工作能力下降花費平均為 11569 元，是醫療花費的近兩倍。

直接花費包括：

①醫療花費，用于疾病診斷、治療、護理及藥物等；

②非醫療花費，如就診的交通費、住宿費及就餐費等。

間接花費包括：

①因病引起的財產損害的價值等；

②誤工及工作能力下降導致的收入減少。

圖源：石艷《抑郁癥患者經濟負擔和家庭負擔調查分析》

近幾年，隨著抗抑郁藥物價格的下調，以及部分地區對抑郁癥的報銷政策有所提升，抑郁癥的直接花費應有一定程度的下降，但間接花費未必如此。

2019 年，玉子第一次在杭州住院前，已經出現自殺傾向，并付諸過實踐