國家衛健委統計信息中心：“互聯網+”對醫療服務模式的改進和影響

原標題：國家衛健委統計信息中心：“互聯網+”對醫療服務模式的改進和影響

隨著信息技術的發展，以醫院信息系統（HIS）、電子病歷和臨床數據中心等為代表的醫院信息化建設，按照醫院的專業分工、醫護工作流程和管理規范，成為醫療服務體系的重要技術支撐。以“互聯網+”、人工智能等為主的新一輪科技革命的技術推進，對醫療服務體系的組織基礎、職能分工、監管等各方面帶來機遇和挑戰。本研究探討“互聯網+”對醫療服務模式的改進及影響因素，對構建更具有開放性、包容性和穩定性的醫療健康服務體系具有重要意義。

1 互聯網+醫療服務模式及特征

“互聯網+醫療健康”可分為“互聯網+醫療健康”服務體系、“互聯網+醫療健康”支撐體系、行業監管和安全保障3個方面。我國已經營造出了包容發展的政策環境，形成政府主導、多方參與、公平競爭、開放共享的局面，跨機構、跨地域、跨專業的互聯網+醫療服務模式正在形成。從消費互聯網、工業互聯網及傳播互聯網等推進規律看，“互聯網+”會對組織方式、流程功能、監管模式等產生深遠影響，衛生行政部門要從“既劃船又掌舵”向掌舵轉變，醫療機構也要積極主動參與管理過程。經調研、研討及文獻分析等方式，本研究將目前國內互聯網+醫療服務模式大致分為3種類型。

1.1 醫院線上服務（H+I模式）

以實體醫院為核心開展的線上服務模式（H+I模式），其中H代表醫院（hospital），I代表互聯網技術（internet）。基于此種模式的互聯網醫院依托實體機構，大多為實力雄厚的大型醫院，依靠自身強大醫療資源優勢，在服務深度、覆蓋范圍和服務連續性方面，為患者提供更好的服務，醫院多采取自建應用程序（App）、網站、遠程等實現方式。

1.2 集聚醫生資源的平臺服務模式（P+D模式）

集聚醫生資源的平臺服務模式（P+D模式），其中P代表互聯網企業平臺（platform），D代表醫生（doctor）。該模式往往由企業發起，以多點執業集聚各地醫生資源，醫生在互聯網企業醫療平臺進行注冊，為不同地域患者提供輕問診、診療、檢查復診、手術預約、藥品配送等服務，多基于企業自有的互聯網平臺實現。

1.3 醫療機構與第三方平臺融合服務模式（H與P融合模式）

多家醫院通過多家第三方互聯網平臺進行線上問診，線下服務，依靠實體醫院提供硬件設備和醫療服務，互聯網企業提供服務平臺，各自以業務特長共同推進跨層級、跨地域的醫療資源和公共醫療資源的整合。

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2 互聯網+醫療服務相關因素分析

2.1 對醫療服務體系改進的促進作用

2.1.1 促進合作型醫療服務組織形式

醫療服務體系是以醫院內的垂直型職能管理和專業化業務分工為基礎構建的。“互聯網+”的扁平化特點可以促使職能和業務廣泛協作。醫療服務可以在醫聯體、醫共體、醫療聯盟等組織形式上，形成以患者為中心，基本醫療服務與個性化精準醫療服務的縱向融合，多樣化、個性化醫療服務之間的橫向融合，成為“互聯網+”時代基本的醫療服務特征。部分醫院資產走向輕量化，醫院的服務邊界走向模糊化，醫生的單位屬性被淡化，院長－職能管理－醫療服務的傳統管理方式將被重新設計，核心管理層和合作服務將以互聯網+平臺為基礎，形成新的組織關系，與傳統醫院一起，成為未來醫療服務組織的重要組成部分。

2.1.2 促進以患者為中心的連續性醫療服務關系

醫院分工的專業化和部門化，帶來了醫療服務的局限性和碎片化，但醫療服務卻對連續性要求較高。醫療服務連續性分為微觀、中觀和宏觀3個層面：

（1）微觀層面是指病人在一次診療過程中，從疾病發生、治療、檢查檢驗、康復指導等單一醫療機構內部連續獲得服務。

（2）中觀層面是在特定領域或區域，不同醫療衛生機構間提供的與其職能相適應的、一系列的、協調的和不間斷的服務，如醫聯體、醫共體、醫療聯盟等服務模式。

（3）宏觀層面是以人的健康為中心的、從生到死的整個生命周期連續的醫療服務。

“互聯網+”將促進醫療、保健、康復于一體的連續性服務模式，醫療服務可以延伸至院外，甚至到社區、家庭等。醫療服務組織形式由“分割式”向“整體醫療”轉變，在醫療服務過程中，可以更加注重學科之間的交叉、滲透、融合，樹立整體醫療觀念。同時，“互聯網+”在完成醫患人際關系連續、機構間連續、信息連續和地理連續上也會有較大的作為。

2.1.3 促進醫療服務資源在線整合利用

醫院服務產出具有無形性、差異性等突出特征，醫療服務既無法像工業產品一樣大批量生產、有計劃消費，也不能被存儲、返修或返工，更不能把互聯網+醫療服務簡單的等同于消費互聯網產品。消費互聯網解決了人們對產品、服務使用的方便性問題，是把成型產品或服務以更加便捷的方式送到用戶手中，消費互聯網是一個單目標的、離散的系統。互聯網+醫療服務是多目標系統，不但要方便獲取醫療服務，還要激發醫療、醫藥、醫保各方活力，通過在線能力廣泛連接相關醫療衛生資源。如果單純把互聯網+醫療定義成網上掛號、輕問診服務模式，將導致互聯網+醫療淺嘗輒止，不能深度連接醫療資源，不能更好關切患者健康需求。

2.1.4 促進基層醫療機構和人員服務賦能

專家、病案是醫院的寶貴資源，每個醫生都是總結研究領域信息的擁有者，醫生們總結案例，形成信息供以后的學習者和研究者學習參考，使得信息可以不斷傳遞、更新、迭代。在“互聯網+”時代，數據成為新的生產資料，互聯網+醫療服務在提供線上服務的同時，也積淀了癥狀、體征、檢查、診斷、治療、預后和隨訪等信息，通過“在線化”獲取了“活的”數據，在線數據隨時可以在醫療服務的上下游、協同主體之間流動和交換，只有人工智能等新的信息生產力，才能加入到醫療服務中來，最大限度地發揮作用，并通過人工智能產品、互聯網服務等更廣泛地賦能于基層。

2.1.5 促進“雙向互動”的醫患溝通與交流方式

網絡互動具有現實世界中不具備的人人平等的內在品質。互聯網的共生開放特點，可以推動由醫療服務“單項供給式”向“健康需求式”轉變，醫療服務方式由醫務人員靠著專業知識單方向判斷，轉向“醫患共同醫療”。公民是自己健康的第一責任人，醫生是對健康和生命的照護者，醫生與患者在保衛健康和生命層面是平等的。注重患者積極參與對于自己的醫療工作，真正使患者的權利、義務成為良好醫療服務的共識和基礎。線上醫療可以讓患者在家中或社區直接和醫生交流，既可以消除患者進入醫院的壓抑和恐懼心理，也使得居家康復等更加專業化。

2.2 互聯網+醫療服務建設存在問題

2.2.1 互聯網+醫療監管存在難點

國家相關法律法規、部門規章對醫療服務準入（機構、人員、技術、設備、藥品等）、醫療質量、醫療安全、醫患雙方的責、權、利進行了嚴格規定。目前，對互聯網診療服務、互聯網醫院的定義和范圍十分謹慎，確定為在本機構注冊醫生開展部分常見病、慢性病復診和“互聯網+”家庭醫生簽約服務。傳統的醫療監管以“紙張（文件）監管+衛生行政人員”的方式為主，存在監管法律滯后、技術匱乏和理念守舊等問題，以功能監管、資質監管、行為監管為核心的監管體系，無法有效地應對去中心化、平臺化的互聯網+醫療服務模式。監管部門如果不采用適合互聯網技術特點和互聯網+服務的監管模式以及技術手段，單純采用線下管理模式，“互聯網+”監管會成為互聯網+醫療服務的發展瓶頸。

2.2.2 醫療服務在線化能力欠均衡且短板凸顯

醫療服務的在線能力不均衡體現為以下幾個方面：首先，醫院內部的信息化水平和覆蓋范圍存在差異，導致在線上服務時，缺少必要的診斷、檢驗檢查等客觀數據，使得某些診療項目無法在線上開展；其次，大型醫院、二級及以下醫療機構信息化能力不同，存在技能鴻溝、技術鴻溝等，導致互聯網+醫療服務的承載能力不一，大病、疑難病和康復等醫療機構銜接不夠，線上線下服務銜接斷檔；再次，公共衛生機構、民營醫院、藥店和體檢機構等接入能力“良莠不齊”，導致服務連續性受挫；最后，醫療機構從門診、住院等單項應用，已經進行到基于集成平臺的內部集成階段，需要進一步擴展到基于服務鏈的延伸和擴散，完成服務鏈集成，打通線上和線下的服務與管理關系。

2.2.3 網絡信息安全隱患亟待破解

醫務人員是與患者直接接觸的群體，其行為與患者隱私密切相關[9]。醫務人員在互聯網醫療中對患者隱私保護的認知度、意識還需要逐漸加強。另外，互聯網+醫療對信息資源共享、數據交換提出了更高的要求，存在較大的數據隱患和網絡安全隱患。此外，互聯網上的身份認證面臨較大威脅，對醫生和患者的真實身份、網絡身份、醫療行為、網絡行為等識別，也是互聯網+醫療帶來的安全風險。

2.2.4 缺乏對互聯網+醫療服務的認同度

目前，人們對互聯網醫療、互聯網+醫療服務、遠程醫療等概念認知度不高，辦醫主體、醫療服務范圍、服務深度還存在不確定性，導致互聯網+醫療的信任度還不高。線下醫患之間醫療專業知識的不對等性和信息的不對稱性，在線上服務會被更加放大。由于無法對患者進行相關檢查、患者對病情描述較為主觀等原因，使醫生難以對病情進行準確把握。

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3 互聯網+醫療服務體系構建思考

3.1 深化衛生健康信息化建設及轉型升級勢在必行

3.1.1 流程設計以職能為中心轉向以患者為中心

傳統醫院信息化完成了醫院內部的醫療流程優化，而“互聯網+醫療”的本質是醫療服務的在線化與數據化，需要深度重構醫療機構的信息化能力，充分實現醫療資源數字化。同時，需要拉長醫院服務鏈，弱化醫院圍墻界限，實現服務聚集。

3.1.2 平臺化成為跨域和廣泛接入的重要載體

線下醫療服務是以醫院為單位，其關系是層級化、職能化、一對一、既定流程的，“互聯網+”的服務是分散化、扁平化、網絡化的。區域衛生信息平臺在功能設計之初，主要圍繞4個方面，統一的數據采集與交換通道、權威的衛生信息資源中心、跨域跨機構流程引擎和區域性業務的應用集群平臺。充分利用區域衛生信息平臺，為群眾提供全方位的醫療服務，已成為醫療資源優化的一個重要方向。同時，醫院信息化建設也需要提升對外連接和彈性擴展的能力。從使用對象看，傳統信息化的使用者主要是醫院內部員工，而“互聯網+”的醫療服務其使用者更要關注病患、上下游合作的醫務人員，需要更大范圍的聯通。

3.2 加強互聯網+醫療服務的技術基礎建設

信息技術（尤其是互聯網）不僅是生產力的賦能者，而且是生產關系變化的催化劑。數字化時代的生產關系基礎是數據、數字身份、協同能力，在深化互聯網+醫療服務中，需要加強和完善。

3.2.1 數據安全可控

“互聯網+”時代的數據成為重要資源，要打破信息的不對稱性格局，在隱私保護和信息安全保證的前提下，做到開放、透明，確保信息資源利用的價值最大化，基于數據的應用、醫療人工智能（AI）服務等呈現出“數據驅動醫療”的發展方向，這將成為“互聯網+”的醫醫協同、醫患互動等新興驅動力。

3.2.2 數字身份可信

數字身份可信是開展互聯網+醫療服務的基礎。醫生物理身份、職業身份和數字身份的統一，可對數據身份和線上行為進行管理和溯源，確保服務可及、可信、可分析。患者作為公眾，在不同醫院系統、各種App、可穿戴系統中，都具有分散的健康屬性信息，患者數字身份是一個關鍵鑰匙，可以整合自己的健康數字資產，并進行自我管理。通過授權機制，在醫患之間共享敏感個人數據。

3.2.3 多邊協同可達

人群網絡聚集規模[12]是互聯網的主要特征，醫醫、醫患之間不僅聚集于以醫院為主體的物理空間中，還會引起醫療服務的多邊參與效應。以患者或醫生為核心建立醫醫、醫患、藥品、醫療材料、金融等各種鏈接網絡，并在這一全新的價值網絡上，重新思考醫療價值的分配機制，定義各種新興的服務內容。這一多方參與的市場空間是互聯網醫療未來發展的重要領域。

3.3 推進互聯網+醫療監管平臺建設

監管有效性的關鍵是獲取到有效信息。互聯網+醫療服務監管新模式應從申報監管、拓展到抓取監管，進而到平臺監管。“互聯網+”條件下的信息渠道是多元化的，信息分析更加精細，監管細節更加豐富。

3.3.1 申報方式與事前靜態監管

申報方式主要是單向報告方式，許多互聯網醫療服務監管平臺是從單向監管方式開始起步的。按照衛生執業監管的相關要求，監管對象要向衛生行政監管機構提供必要的信息，包括機構準入、年度校驗、診療科目和收費及醫療資源管理（醫生、技術、藥品等）等。這種監管通過在線審批、在線申報等實現，是簡單的線下業務、線上實現的方式。關鍵業務監管通過報送在線問診、在線復診業務、線上處方等關鍵業務數據，對線上業務流程、處方合理合規性等內容進行監管。

3.3.2 抓取方式與事中、事后監管

抓取方式是指衛生行政監管機構主動獲得監管對象的活動狀態，抓取可以采取溯源、監控及直連等技術手段，溯源監管方式主要通過“關鍵監管指標”數據庫，在數據庫中查詢到相關的溯源信息，如醫生電子注冊數據庫完成對醫生執業身份的查詢，通過條形碼檢索藥品、器械等。監控、監管方式是指在監管職責范圍內的網站或平臺通過巡查，對網絡上醫療服務的電子記錄、網絡頁面、數據流轉等內容進行監控獲取。也可以規定互聯網+醫療服務平臺在開始業務的同時，必須增加服務評價系統，充分發揮互聯網時代的網絡效應。直連監管方式分為兩個層次，首先是監管部門之間的監管數據共享，其次是監管系統和被監管系統“數據層”開放，還可以利用信息技術對分散的監管資源和被監管資源進行聯合執法。

3.3.3 平臺方式與政府主導的協同監管

衛生行政監管可以通過平臺方式構建政府主導、多方協同的監管體系。平臺式監管可以形成協同監管各方系統、被監管系統與監管系統的緊密聯系。協同監管各方的系統通過互聯網+政務服務、信息資源整合等方式，實現監管信息共享和監管聯動。監管系統與被監管系統要在數據層直接對接，被監管系統的主要活動要納入到監管系統進行管理。監管機構不僅關注數據本身，更要注意“數據流動”的監管。“數據流動”既可以提高醫療服務效率、實現醫療機構、健康管理等機構之間業務協同，也使得“互聯網+”環境下的衛生行政監管客體，不再是某個單一服務的結果，是數據產生流動和活動進行的整個過程[14]，并需要大數據、人工智能、區塊鏈等新技術發揮更大作用。

4 結論

互聯網+醫療是醫療健康工作在互聯網時代的必然產物，是醫院信息化在新的技術形勢下的發展。互聯網醫院不是一個虛擬醫院，而是通過強大的在線能力整合線下資源，為百姓提供服務的一種形式。傳統醫院管理方式、監管方式需要面對“互聯網+”進行必要的提升。區域衛生信息平臺在“互聯網+”時代也將被賦予新的功能，從而完成相關協同和監管職能。

作者：國家衛生健康委統計信息中心徐向東、周光華、張宇希、滕琳、張學高。詳見《中國衛生信息管理雜志》2020年第4期，參考文獻略。