怎樣讓臨終患者有尊嚴地接受療護？上海有了新規定！

原標題：怎樣讓臨終患者有尊嚴地接受療護？上海有了新規定！

日前，上海市衛健委官網根據《關于印發安寧療護中心基本標準（試行）和安寧療護中心管理規范（試行）》（國衛醫發〔2017〕7號）、《安寧療護實踐指南（試行）》（國衛辦醫發〔2017〕5號），結合上海市實際，制定了《上海市安寧療護服務規范》。

早在今年6月1日，上海衛健委官網在《關于推進2020年本市安寧療護試點工作的通知》就指出，今年年內，要實現所有社區衛生服務中心均開展病房或居家安寧療護服務；同時各區應明確建設至少1家區級安寧療護中心。

現已有章可循，具體如下：

上海市安寧療護服務規范

第一章 總則

第一條為進一步規范安寧療護服務，促進本市安寧療護服務發展，根據《安寧療護實踐指南（試行）》（國衛辦醫發〔2017〕5號）、《關于印發安寧療護中心基本標準（試行）和安寧療護中心管理規范（試行）》（國衛醫發〔2017〕7號）等文件，制定本規范。

第二條本規范適用于本市提供安寧療護服務的各級醫療機構。

第三條安寧療護服務是為疾病終末期或老年患者在臨終前通過控制痛苦和不適癥狀，提供身體、心理等方面的照料和人文關懷等服務，以提高患者生命質量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴離世，以及減輕家屬心理哀傷的一種衛生服務。

第四條安寧療護服務對象應同時符合以下情形：

（一）經醫療機構執業醫師明確診斷的疾病終末期或老年患者，經評估患者預期生存期在6個月以內。

（二）有安寧療護服務需求，患者或家屬同意接受服務約定或協議。

第五條安寧療護服務應符合以下原則：

（一）以疾病終末期或老年患者及其家屬為中心。

（二）以患者自愿、尊重患者、平等公正為導向。

（三）為患者提供緩和、舒適、安全、有效的服務。

（四）以多學科協作模式進行。

第六條市衛生健康行政部門（含中醫藥主管部門，下同）負責制定規范與實施評價。區衛生健康行政部門和各辦醫主體負責組織落實與管理。醫療機構是安寧療護服務的實施主體，負責具體執行。

第二章 服務形式

第七條安寧療護服務形式包括門診、住院與居家，由安寧療護服務團隊分別在醫療機構門診、病房和居家為臨終患者及其家屬提供服務。

第八條各醫療機構應結合患者需求與實際開展適宜服務。

（一）社區衛生服務中心應開展安寧療護服務。根據區域衛生規劃，由各區衛生健康行政部門確定提供住院、門診和居家安寧療護服務的社區衛生服務中心，原則上各社區衛生服務中心應結合家庭病床服務提供居家安寧療護服務項目。

（二）各區衛生健康行政部門應依托區級醫院、社區衛生服務中心等醫療機構，在區內建設至少1家安寧療護中心。

（三）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、專科醫院、康復醫院、門診部、診所、護理院、護理站等要將安寧療護服務的理念、內容、方法融入機構各項服務。

第三章 人員職能

第九條各醫療機構應組建以醫生、護士為核心的人員團隊從事安寧療護服務。

第十條各醫療機構可根據實際，配備適當的社會工作者、藥劑師、營養師、心理咨詢（治療）師、康復治療師、中醫藥、行政管理、后勤/保障服務及志愿者等人員。

第十一條從事安寧療護服務的人員應建立分工明確、職責清晰、各司其職、團隊協作的工作機制。

（一）核心團隊成員職責

1.執業醫師。負責疾病終末期或老年臨終患者的全程診療管理；負責患者上門建床、入院和轉診；動態評估患者，制定診療計劃；控制疼痛等不適癥狀；提供咨詢；對團隊成員進行技術指導等。

2.執業護士。協助執業醫師開展疾病終末期或老年臨終患者診療管理；提供上門建床、入院、轉診、照護、舒緩治療咨詢；開展癥狀控制護理、舒適護理；動態評估患者，制定照護計劃；緩解并支持患者和家屬生理、情感問題；開展喪親護理，包括尸體護理和家屬情感支持等。

（二）團隊輔助成員職責

1.社會工作者。負責協調患者及家屬與醫護人員的溝通；參與醫護團隊的常規查房和病例討論；為患者及家屬提供人文關懷，幫助患者盡可能實現臨終愿望；開展對患者及家屬的生命教育，協助組織召開家庭會議，協助磋商與疾病相關的家庭問題；協助患者及家屬申請其他公共服務，如申請醫療保險、貧困經濟補助等；對家屬開展哀傷輔導；指導和培訓志愿者等。

2.藥劑師。負責用藥管理；提供治療和控制癥狀的用藥指導。

3.心理咨詢師。負責評估患者及家屬的心理狀況；緩解心理問題，舒緩壓力；緩解安寧療護團隊人員的心理壓力。

4.營養師。負責根據患者病情、年齡、身體等情況，制定飲食方案，推薦飲食搭配和營養供給；對患者及家屬提供飲食營養知識教育和咨詢。

5.護理員。負責陪伴患者實施各項檢查及治療；協助患者洗頭、洗澡、口腔清潔、食物準備與喂食等；協助患者開展簡易肢體運動，并實施適宜按摩。

6.志愿者。負責關懷、傾聽及陪伴患者；為患者讀報或代寫書信；協助患者心愿完成；協助患者洗頭、洗澡等；組織患者相互溝通、交流；鼓勵患者參與適當的文化娛樂活動。

第四章 服務流程

第十二條安寧療護服務流程包括登記、識別、收治、評估、照護和轉歸等。

（一）登記

疾病終末期、老年患者或其家屬提出申請，或醫護人員結合臨床癥狀提出建議，經相關醫療機構的執業醫師、患者及家屬協商確定，由患者及家屬選擇安寧療護服務機構和服務方式，并預約登記。

（二）識別

由執業醫師根據收治標準，判斷患者是否可接受安寧療護服務，以及安寧療護服務的形式。

1.安寧療護識別是由執業醫師依據病史和收治條件對患者進行判斷，運用卡氏功能評分量表（KPS）初步評估患者功能狀態，運用姑息功能量表（PPS）評估預期生存期。

2.安寧療護服務對象應達到以下識別結果：

居家安寧療護服務對象：KPS不大于70分，姑息功能量表（PPS）評估預期生存期不大于6個月。

住院安寧療護服務對象：KPS不大于50分，姑息功能量表（PPS）評估預期生存期不大于3個月。

（三）收治

經識別達到收治標準的，執業醫師應綜合評估患者及其家屬的需求、家庭環境、經濟狀況等，確定安寧療護服務的形式（居家、門診和住院）。開展安寧療護服務的機構應向患者或家屬發放《安寧療護告患者（家屬）書》，并簽署《安寧療護協議書（知情同意書）》。非安寧療護床位的住院患者安寧療護服務，可參照執行。

（四）評估

安寧療護評估由執業醫師、注冊護士和社會工作者共同完成。評估內容包括臨終患者病情（生存期）、疼痛、臨終患者及家屬的心理與社會需求、社會支持評估等。通過視、聽、嗅、味、觸等感覺觀察，與臨終患者及家屬交談，運用望、觸、叩、聽、嗅等檢查技術進行身體評估，查閱患者的病歷、既往評估記錄，運用功能狀態評估、臨終患者病情評估等量表進行評估。

入住安寧療護床位的患者，需在辦理入住病房24小時內完成入院評估、身體評估，制定診療計劃。治療過程中做好動態評估。動態評估包括入院1周、半月、1月、2月的生存期，心理需求和社會需求，每天開展疼痛及需求的動態評估等。

開展居家安寧療護的患者，各相關醫療機構原則上應在患者申請預約后的二個工作日內完成上門評估并制定診療計劃。醫療機構一般每周上門服務1次；病情穩定、治療方法在一段時間內不變的患者，醫療機構可兩周上門服務1次；當患者病情需要或出現病情變化時，醫療機構可增加上門服務次數。以家庭病床服務形式實施治療，治療過程中做好動態評估。動態評估包括居家2周、1月、2月生存期、心理需求和社會需求，以及在每次上門服務時開展疼痛及需求的動態評估。

（五）照護

1.執業醫師、執業護士應制定診療、護理計劃。居家安寧療護服務，應結合家庭病床服務，制定出診計劃。

2.照護內容，包括癥狀控制、舒適照護、心理支持和人文關懷。

（1）癥狀控制。在具備常見晚期惡性腫瘤疾病診療照護技術及設備基礎上，開展支持治療技術，三階梯鎮痛、鎮靜、抗驚厥、止嘔吐、通便、利尿等服務項目，控制疼痛、呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、惡心、嘔吐、嘔血、便血、腹脹、水腫、厭食/惡病質、口干、睡眠/覺醒障礙、譫妄等癥狀。

（2）舒適照護。提供具有整體性、連續性的臨終護理、臨終護理指導與臨終護理咨詢服務。開展病室環境管理、床單位管理、口腔護理、腸內營養護理、腸外營養護理、靜脈導管維護、留置導尿管護理、會陰護理、協助沐浴和床上擦浴、床上洗頭、協助進食和飲水、排尿異常護理、排便異常護理、臥位護理、體位轉換、輪椅與平車使用等照護措施。

（3）心理支持和人文關懷。開展心理、社會等多層面評估，做好醫患溝通，幫助患者和家屬應對情緒反應。尊重患者權利，做好死亡教育、生命回顧、哀傷輔導、公共服務鏈接等服務，鼓勵患者和家屬參與服務計劃，引導患者保持順應的態度度過生命終期，促進患者舒適、安詳、有尊嚴離世。

3.藥物。使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，應按《麻醉藥品和精神藥品管理條例》（國務院令第442號），由家屬簽署《麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書》（見附錄4），醫療機構應做好麻醉藥品和第一類精神藥品的采購、驗收、儲存、調配、使用、回收等環節全過程管理。

4.開展綜合治療。各相關醫療機構應發揮中醫藥特色優勢，提供中藥內服、中醫外治法、食療藥膳等服務；開展中醫藥適宜技術項目，減輕患者疼痛、便秘、失眠、水腫、呃逆等疾病終末期癥狀。鼓勵各類機構綜合運用音樂治療、芳香治療、水療等方法，提高患者生命質量。

（六）轉介

根據病情進展、患者及家屬需求，經與患者及其家屬進行溝通告知后，相關醫療機構可提供機構內或機構間的轉介服務。

1.KPS不大于50分，且預期生存期不大于3個月的臨終患者，可由居家安寧療護轉為住院安寧療護，也可轉介至區安寧療護中心或相關醫療機構。

2.住院安寧療護患者急性癥狀得到控制，經患者及其家屬同意，可再次轉為居家安寧療護。

第十三條醫療機構要利用互聯網技術，開展遠程醫療、遠程會診、健康咨詢、生命教育等服務，促進醫療機構、社會各單位、醫務人員、患者之間的溝通，提高服務和管理水平。

第十四條區衛生健康行政部門、各辦醫主體和各級醫療機構應推廣安寧療護服務理念，鼓勵將安寧療護服務理念與內容融入機構內各項服務中。