OCC2020 | 病死率降5%，救治成功率長穩95%，這個成人暴發性心肌炎救治方案我服了！

原標題：OCC2020 | 病死率降5%，救治成功率長穩95%，這個成人暴發性心肌炎救治方案我服了！

如果把心臟比作房子，心肌就是房子的墻壁，當墻壁出現問題，如發生炎癥，就是心肌炎。暴發性心肌炎（FM）是心肌炎中最嚴重的類型，是一種罕見的綜合征，其特征是起病急驟，病情進展極其迅速。然而由于臨床上大量漏診，使得暴發性心肌炎目前的發病率準確數據不詳，發病率被嚴重低估。

“在我國，每年至少有3~5萬成人新發暴發性心肌炎。”5月30日，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院心血管內科汪道文教授在OCC2O2O心臟急癥論壇上指出，暴發性心肌炎可發生于任何年齡（2~82歲均可見），兒童及青壯年多見，男女發病率無差異。

怎么識破“披著羊皮的狼”？

暴發性心肌炎主要由病毒感染引起，流感及副流感病毒、腸道病毒和其他多種病毒均可引發。自身免疫性疾病性、藥物毒性、藥物過敏性等非病毒，也是暴發性心肌炎的誘因。

“PD1和PD-L1阻斷劑誘導的病毒性暴發性心肌炎發生率為1%~2%，死亡率與病毒性相近，《新英格蘭醫學雜志》報道的數據為46%~70%。”汪道文教授介紹，單獨使用這類抗腫瘤藥物時，暴發性心肌炎事件的發生率為1%，而當該藥與其他化療藥或靶向藥合并用使用時，事件發生率上升至了2%。“這或許與治療策略不合理相關。”

病毒通過特定受體進入心肌細胞，如柯薩奇病毒及某些腺相關病毒通過膜受體進入。病毒進入細胞之后，病毒復制并導致心肌細胞死亡，造成肌球蛋白等抗原暴露。并激活體內免疫反應，形成強烈的炎癥瀑布效應，從而造成全身多處器官的損傷（如圖1）。“炎癥風暴是病毒感染導致暴發性心肌炎的主要原因。”汪道文教授強調。

圖1

之所以將暴發性心肌炎稱為“披著羊皮的狼”，是因為其給人們帶來的危害不可小覷。

“患者很快出現血流動力學異常（泵衰竭和循環衰竭、嚴重心律失常），并可伴有呼吸衰竭和肝腎功能衰竭，早期病死率極高，可高達80%以上。通常需要使用血管活性藥物、正性肌力藥物來維持基本循環，或者需要機械循環和呼吸輔助治療。”汪道文教授表示，若患者一旦獲得合理的救治，多數可痊愈且不遺留任何后遺癥。因此，暴發性心肌炎的早發現、早診斷、早治療、早康復對改善患者預后極為關鍵。

暴發性心肌炎的早期癥狀與流感或腸炎十分相似，如頭疼、發燒、咳嗽、畏寒或者鼻塞、肌肉痛等，因此常被誤診為上呼吸道感染或胃腸型感冒。

汪道文教授介紹，通常暴發性心肌炎的癥狀表現主要有以下幾點：

1.病毒感染前驅癥狀。發熱、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹瀉等為首發癥狀。許多患者早期僅有低熱、明顯乏力、不思飲食或伴有輕度腹瀉，可持續3~5天或更長。

2.心肌受損。前驅癥狀后的數日或1~3周，如果出現氣短、呼吸困難、胸悶或胸痛、心悸、頭昏、極度乏力、食欲明顯下降等癥狀，則需要前往醫院就診。

3.血流動力學障礙。這是暴發性心肌炎的重要特點，部分患者迅速發生急性左心衰或心源性休克，出現肺循環淤血或休克表現，如嚴重的呼吸困難、端坐呼吸、咯粉紅色泡沫痰、焦慮不安、大汗、少尿或無尿等。

臨床診斷評估要掌握哪些要點？

科學聲明強調要提高醫護人員對暴發性心肌炎的早期識別能力，以便及時評估、診斷和治療。

那么臨床醫生該如何進行診斷評估呢？

“血壓、呼吸、心率等指標異常提示血流動力學不穩定，是暴發性心肌炎最為顯著的表現，也是病情嚴重程度的指征。“汪道文教授指出，一旦暴發性心肌炎患者的心界通常不大，因心肌受累心肌收縮力減弱導致心尖搏動減弱或消失、聽診心音明顯低鈍、常可聞及第3心音及第3心音奔馬律。休克時可出現全身濕冷、末梢循環差及皮膚花斑樣表現等；灌注減低和腦損傷時可出現煩躁、意識障礙甚至昏迷；肝臟損害時可出現黃疸；凝血功能異常和微循環障礙可見皮膚瘀斑瘀點。

圖2

暴發性心肌炎的檢查包括心肌損傷標志物、腦鈉肽（BNP/NT-BNP）等實驗室檢查和超聲心動圖、冠狀動脈造影、有創血流動力學監測、心臟磁共振、經皮心內膜心肌活檢和病原學檢查。

“如果患者年齡較大，心電圖明顯表現為ST段抬高，則應盡快進行冠脈造影以判斷急性心肌梗死的可能。核磁共振則應在當患者病情穩定了之后再進行。”汪道文教授提醒，超聲心動圖檢查可以迅速做出鑒別診斷和評估心臟功能和形態，對明確心血管損害的嚴重程度至關重要。“暴發性心肌炎超聲心動圖特點與普通心肌炎不同，一般會出現心臟收縮功能異常、室間隔或心室壁增厚、彌漫性室壁運動減低心腔內血栓形成、二尖瓣、三尖瓣受累、心包積液等。”

圖3

里程碑式的中國治療方案

“治療當中，我們一定要掌握暴發性心肌炎的3個核心問題：病毒感染、休克、泵衰竭。”汪道文教授指出，傳統的暴發性心肌炎治療有糾正酸中毒、強心、補液，應用血管活性藥和營養心肌藥等。“心肌炎患者心肌細胞中存在大量淋巴細胞浸潤，西方國家廣泛采用免疫抑制劑治療，這種治療的死亡風險大約為25%~70%，大部分患者死于感染，還有的患者死于多器官衰竭，或者需心臟移植。我們并不贊成這樣的治療方法。”

2017年9月，汪道文教授牽頭撰寫的中國首個《成人暴發性心肌炎診斷和治療專家共識》“以生命支持為依托的綜合救治方案”為原則，將該病病死率降低至5%以下，救治成功率長期穩定在95%以上。患者出院后隨訪顯示，絕大部分患者心功能以及心臟結構恢復至正常或接近正常水平，這證實該方案顯著降低了患者急性期病死率，也保證了患者遠期良好的生命質量。該共識的出爐，讓中國暴發性心肌炎的救治得到了里程碑的進步。由于國內外長期以來均缺乏針對該病的診治指南等指導性文獻，因此，這一方案也被國內外專家稱為“中國方案”。

圖4

汪道文教授介紹，該方案的治療原則是為了使嚴重受損的心臟休息，不建議強心或升壓治療，而是維持循環穩定，積極控制炎癥與過度激活的免疫系統，并積極預防進一步的繼發損害。

“這個方案的核心，是給呼吸、循環系統提供足夠的支持體系，讓衰竭的心臟得到充分休息，并給予足夠劑量的糖皮質激素和免疫球蛋白，以及加強神經氨酸酶抑制治療。”汪道文教授強調，“一旦患者出現呼吸窘迫，就應立刻使用機械呼吸支持，萬萬不可遲疑。”

綜合救治方案“三部曲”

1.生命支持治療。包括心律支持、循環支持、呼吸支持和腎臟支持。對于有高度房室傳導阻滯等嚴重心動過緩的暴發性心肌炎患者應立即予心臟臨時起搏治療，以提供足夠的心率支持。對于絕大部分心源性休克患者，應立刻給予循環支持。

“最常用的循環支持是IABP，可以平均使收縮壓升高20mmHg，我們中心約75%的暴發性心肌炎患者接受了IABP治療，效果良好。”汪道文教授指出，在IABP植入后仍然存在全身血流灌注差以及血流動力學不穩定的情況，應考慮使用ECMO系統，最常用的ECMO模式為VA模式（動脈模式）。如果患者休克時間較長，出現了意識障礙，或合并有呼吸功能障礙，建議盡快安裝ECMO。

2.免疫調節治療，包括注射足夠劑量的糖皮質激素和免疫球蛋白。“臨床醫生應深刻認識到暴發性心肌炎是以過度免疫激活為核心病理生理學特征的疾病，足夠的免疫調節治療是改善患者預后的核心措施。”汪道文教授建議，糖皮質激素的推薦使用劑量至少3~4mg/kg，200~400mg/d是基本劑量，連用3~5天，然后減量再用5~10天。“可按照患者體重以及炎癥反應劇烈程度調整劑量。”

而免疫球蛋白治療可改善左心室功能、減少心律失常及死亡風險，推薦常規使用劑量10~20g/d，大劑量為40g/d。

圖5

3.抗神經氨酸酶治療，即抗病毒治療，包括神經氨酶抑制劑磷酸奧司他韋，主要是為了抑制神經氨酸酶對心肌的損傷。