新冠肺炎 | 北大六院叢中：患者行為過激，醫(yī)生如何做好心理危機救援
心理危機干預(yù)與精神分析觀點
當(dāng)災(zāi)難來臨時，如果個體仍然采取日常的行為應(yīng)對方式去應(yīng)對，往往會應(yīng)對無效的。當(dāng)個體竭盡全力、挖掘潛力去應(yīng)對，仍然無效時，個體就會出現(xiàn)心理崩潰,出現(xiàn)一系列的心理癥狀，這叫做“心理危機狀態(tài)”( crisis )。
心理危機狀態(tài)，經(jīng)常表現(xiàn)為生理、心理和社會等方面的功能受損。在心理方面，常常會有認(rèn)知、情緒和行為等的損害。當(dāng)這些損害達到一定程度時，就會被診斷為應(yīng)激相關(guān)障礙。
災(zāi)難發(fā)生后，少數(shù)嚴(yán)重者，會出現(xiàn)精神衛(wèi)生問題，如急性應(yīng)激障礙，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，焦慮、抑郁等情感障礙，意識障礙，譫妄狀態(tài)，行為障礙，沖動傷人，自傷自殺，酒藥濫用等。
心理危機干預(yù)( crisis intervention )，就是從心理上解決迫在眉睫的危機，使癥狀得到立刻緩解和持久的消失，使心理功能恢復(fù)到危機前水平，并獲得新的應(yīng)對技能，以預(yù)防將來心理危機的發(fā)生。心理危機干預(yù)，采用各種心理治療的理論和操作方法，對受災(zāi)個體進行救助，是各種療法的綜合應(yīng).用。心理危機干預(yù)，無論采取哪種心理治療的理論和療法，其根本宗旨是對受災(zāi)者起到人文關(guān)懷和心理支持的作用。
在心理危機干預(yù)過程中，我們會發(fā)現(xiàn)，每個人都有自己的人格特點，即使面對同樣的應(yīng)激事件，比如，面對新冠肺炎的暴發(fā)流行，個體所出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)也各不相同。應(yīng)激反應(yīng)是應(yīng)激事件與個體的人格相互作用的結(jié)果。
我們對每個被救助的個體進行心理會談，評估并形成具體的救助方案。進行心理危機干預(yù)時，我們應(yīng)關(guān)注被救助者的人格特點，以及年齡、性別、婚姻狀況、社會支持體系、社會文化、個人信仰等個體化的因素對心理應(yīng)激反應(yīng)的影響，盡力使心理救助方案做到個體化、特異性、更有個體針對性的“對癥治療”。
那么，精神分析取向的理論和治療技術(shù)，是否可以應(yīng)用于心理危機干預(yù)？在應(yīng)用時，是否更具優(yōu)勢?
前幾天，有消息稱，某新冠肺炎病人出現(xiàn)呼吸窘迫，經(jīng)過藥物和呼吸機等治療，病情好轉(zhuǎn)，醫(yī)生給他拔氣管插管的時候，他猛地咬了醫(yī)生胳膊一口。
某隔離觀察的男士，抱怨伙食不好，提出要吃基圍蝦。
甚至個別病人，把護士叫到床邊，突然扒掉護士的口罩……
對于類似這樣的一些案例，在心理危機干預(yù)時，如果我們只做認(rèn)知行為干預(yù)，就事論事地去會談，往往顯得簡單粗暴，受助者難以接受，心理.干預(yù)也難以取得應(yīng)有的效果。如果我們以精神分析的觀點，跟被救助者一起去深人探討其問題行為背后的深層動機，伴隨情感等，讓被干預(yù)者深切體會到被共情、被理解、被關(guān)愛，就會使心理危機干預(yù)工作變得更有愛的溫度，更容易被病人所接受，更加現(xiàn)實有效，使心理危機干預(yù)工作更能體現(xiàn)其人文關(guān)懷的本質(zhì)。
精神分析的優(yōu)勢
與認(rèn)知行為治療相比，精神分析的理論觀點和治療技術(shù)，能更為深入準(zhǔn)確地理解病人，深人地共情病人，關(guān)注病人的愿望和需要，調(diào)動病人的內(nèi)在力量，促使病人積極配合治療，促進康復(fù)。因此，深入地理解和共情病人，不僅共情病人的各種痛苦心情，更要深人共情理解病人的內(nèi)在愿望和需要，就成為了精神分析導(dǎo)向的心理危機干預(yù)的關(guān)鍵操作技術(shù)。
在應(yīng)用精神分析理論導(dǎo)向和操作技術(shù)進行心理危機干預(yù)時，首先要充分發(fā)揮心理干預(yù)會談中的心理支持的作用，主要的操作技術(shù)有：建立關(guān)系，傾聽，無條件的積極關(guān)注，共情，接納，抱持，肯定化技術(shù)，去病理化(正常化)等。其中，共情是各種心理療法都會重視和采用的心理會談技術(shù)，是最重要的心理支持技術(shù)。
共情，能夠促進治療關(guān)系的建立與發(fā)展；能夠幫助來訪者感受到內(nèi)心的痛苦，使來訪者有勇氣面對內(nèi)心痛苦，自我覺察和自我理解；共情使來訪者感受到心理支持和愛的溫暖，化解痛苦，走出創(chuàng)傷。
共情，不僅是設(shè)身處地地感受到來訪者的情緒感受，最深層的共情，莫過于共情來訪者的深層愿望和需要。這也是精神分析幫助來訪者進行自我覺察和自我理解的重要基礎(chǔ)。精神分析的所有理解與解釋，都是在深入共情的基礎(chǔ)上展開。
下面重點介紹，以精神分析的觀點，如何跟病人一起去探索和共情理解焦慮、抑郁、憤怒、攻擊、自傷自殺等情緒行為產(chǎn)生的深層動機成因或目的意義。
關(guān)于焦慮情緒的理解
弗洛伊德認(rèn)為，焦慮是危險的信號。焦慮，在精神科的癥狀學(xué)當(dāng)中,定義為“莫名的恐懼感”;在心理學(xué)的文獻中，定義為面對危險時，個體內(nèi)心出現(xiàn)的緊張恐懼等情緒狀態(tài)。焦慮具有情緒性，動力性，適應(yīng)性。焦慮情緒的存在，表明人的內(nèi)心還是有希望和有力量的，個體正在苦苦掙扎著，盡管其行為應(yīng)對是無效的，但內(nèi)心又有著強烈的挫敗感。
Go Gabbord把焦慮區(qū)分為六種類型:①超我焦慮 ②閹割焦慮 ③失去客體的愛的焦慮 ④失去愛的客體的焦慮(分離焦慮) ⑤被害焦慮 ⑥自體失整合的焦慮。與客體融合,失去自體感，失去與自體客體的界限。或者,環(huán)境中的他人未能提供鏡映或理想化而失去自體的完整性，使自體崩解。(Go Gabbord《動力性精神病學(xué)》)
不就是焦慮嘛，我們有必要把焦慮做這么細(xì)致的區(qū)分嗎？
情感是人的需要是否滿足時的態(tài)度體驗。情感之中有需要。沒有需要就沒有情感，就沒有焦慮。對焦慮的細(xì)致區(qū)分，可以幫助我們看到，每種焦慮，都對應(yīng)著一種內(nèi)心需要;把焦慮區(qū)分得越細(xì)致，就越是能夠更加精準(zhǔn)地去共情理解其內(nèi)心需要。
在心理危機干預(yù)中，我們可以以此分類為尺度，去評估和共情理解病人的焦慮及其深層需要。
關(guān)于抑郁情緒的理解在重癥抑郁患者中，抑郁具有如下臨床表現(xiàn):情感低落，思維遲緩,意志減退、言語動作減少(經(jīng)典三主征)。或者表現(xiàn)為情感低落,精力不足、容易疲勞，愉快感缺失(現(xiàn)代三主征)。
抑郁情緒，經(jīng)常會與焦慮同在，出現(xiàn)于應(yīng)激障礙中。抑郁是焦慮的后期惡化形式，不僅有強烈的挫敗感，更是處于深深的絕望狀態(tài)。同時，病人還缺少社會支持等外部資源，因此感受到“無力、無助、無望”。
在抑郁的恢復(fù)過程中，往往會伴隨著焦慮情緒的增加，首先從抑郁到焦慮，然后穿越焦慮，走向正常情緒狀態(tài)。
抑郁之中，往往會伴有憤怒情緒，攻擊驅(qū)力，攻擊轉(zhuǎn)向自身。弗洛伊德認(rèn)為，抑郁常見有兩種來源:喪失重要客體導(dǎo)致的抑郁;理想化的破滅導(dǎo)致的抑郁，除了導(dǎo)致抑郁，而且容易在自責(zé)影響下出現(xiàn)自我攻擊，自傷自殺。
自體心理學(xué)的觀點認(rèn)為，抑郁是自戀的全能感或理想化受挫之后，自體的破碎，產(chǎn)生了自戀的暴怒，憤怒情緒轉(zhuǎn)向攻擊自身。
關(guān)于憤怒、攻擊行為的理解
憤怒情緒和攻擊行為的幾種常見的、可能的心理動因:
動機受挫：需要未得到滿足，愿望未達成；向攻擊者認(rèn)同，以牙還牙；委屈，被誤解，被冤枉。
極度痛苦：喪失親人極端痛苦，轉(zhuǎn)而以憤怒和攻擊他人來宣泄被壓抑的痛苦情緒，能感或理想化的破滅，內(nèi)心具有弱小無力感。通過發(fā)泄憤怒、故作強大，緩解無力感。
愧感、病恥感:“惱羞成怒”(情緒的轉(zhuǎn)換)，失去自主感、掌控感。以憤怒的方式，奪回控制權(quán)，獲得掌控感。失去價值感或存在感:被忽視，被冷落，通過表達憤怒，才能被看到、被關(guān)注、被重視。
例如，對“基圍蝦男士”的共情，以及可能的精神分析理解和解釋:他感覺自己的自由受到了限制，找茬？( 憤怒情緒的壓抑與轉(zhuǎn)移)
被安排隔離，沒有征得他的同意，他會感覺自己失去了生活的自主權(quán)？
他想以此方式，逗樂，調(diào)節(jié)氣氛？他平時是一個有幽默感的人？
感覺自己將會病的嚴(yán)重，想要提前補充和儲備營養(yǎng)？
感覺自己被忽視，通過提出更多的要求，與眾不同，想得到更多關(guān)注？
他感覺在隔離區(qū)的生活，缺少親情支持？缺少生活樂趣？
缺少生命存在的價值感？
又例如，醫(yī)生給病人氣管拔管時，被病人咬傷。病人的深層動機和情感會是什么？如何理解這個病人的咬人行為？以精神分析的觀點，病人的咬人行為，可能的動機或意義是:病人想要用這樣的“咬人”的方式，表達對醫(yī)生的抱怨不滿？表達對醫(yī)生的喜歡？想要引起醫(yī)生對他的格外重視，想要跟醫(yī)生有更多的溝通和交流？除了嘴巴能咬人，病人感覺自己的身體各處都很無力？
關(guān)于自傷自殺行為的理解
當(dāng)病人出現(xiàn)自傷和自殺行為時，可能的動因有:非常痛苦，通過自傷自殺，擺脫痛苦?非常憤怒，以自傷自殺方式，表達憤怒？感受到自己受了委屈而不被理解？理想破滅，愿望落空，徹底絕望？幸存者罪感，感到羞愧，自我懲罰？感覺自己這樣活著，缺少生命的意義？自傷自殺，是當(dāng)前唯一能自主操作的行為？自傷自殺，才能感覺到自身的存在感？引起周圍人對他的關(guān)注，是愛的呼喚？
關(guān)于親人離世后的存在者罪感及疑病傾向的理解
關(guān)于幸存者罪感的理解:超我焦慮，無法接受喪失親人的現(xiàn)實和內(nèi)心痛苦。幻想自己如果當(dāng)初做了什么就能避免親人的離世。后悔在親人去世前，沒有好好地對待他。特別想為去世的親人做更多的事情;深切的愛。去世的人，是最親近的人。
親人去世后，幸存者會出現(xiàn)類似的癥狀，疑病傾向。其可能的動因有:分離焦慮，向喪失的客體認(rèn)同。讓我得同樣的病，跟他一起去了。我得同樣的病，具有同樣的癥狀，就意味著他活在我身上，寧愿以我的死，換他的生。
超我焦慮，回想起他對我的好，現(xiàn)在我感到很自責(zé)，覺得自己在很多事情上虧欠于他，對不起他。讓我得同樣的病，這是對我自己的道德懲罰;尋求被愛、被關(guān)注;努力想要讓自己掙扎著爬起來，活下去，同時，缺乏自信……
在心理危機干預(yù)的實際工作中，我們會看到病人還會有更多的心理應(yīng)激表現(xiàn)，不勝枚舉;我們該如何去探索、共情和理解其心理動因或含義，限于篇幅，恕不冗敘。
重要的是，大家學(xué)會這樣的精神分析觀點，學(xué)會精神分析的臨床思維方法;在操作中，我們跟病人一起去探索，這樣才能真正地做到理解和共情病人，病人才能得到有效的心理支持，才能自我接納，從痛苦中走出來。
心理探索的結(jié)果不重要，我們并不是去偵破案件，更不是去“挖創(chuàng)傷”，也不是去搜尋標(biāo)準(zhǔn)答案、驗證我們的猜想，最重要的是跟病人一起去探索，并且在這個共同探索的互動過程中，就已經(jīng)使病人感受到了被關(guān)注、被愛,得到了心理支持、人文關(guān)懷。
精神分析療法對待人性、對待災(zāi)難、對待創(chuàng)傷的態(tài)度
2008年5月，汶川地震之后，曾經(jīng)流行著兩句著名的口號:“四川不哭”“我們在一起”。
記得當(dāng)時危機干預(yù)時，有個母親，她女兒在地震中去世。母親躺在床上，悲痛欲絕，不吃不眠，一直哭泣，已經(jīng)好幾天了。她的弟弟在身邊陪著她，看到她哭泣，弟弟就訓(xùn)斥她“不要哭!”這位母親，盡力忍著不哭,可是過一會兒，忍不住了，又開始哭。弟弟就高聲大喊“不要哭!”
當(dāng)我們進入房間，在母親身邊坐下來，問她女兒去世的情況時，這位母親又開始哭，而且哭的聲音很大。這時，旁邊的弟弟非常憤怒，對我們說:“我反復(fù)跟她說不要哭、不要哭，好不容易讓她不哭了，你們做心理幫助，你們一來，又讓她哭了? !你們出去吧，我不要你們這樣的心理救助。”
弟弟非常憤怒地把我們趕出了病房。出門后，我們跟弟弟站在門口，關(guān)注共情弟弟的情緒,問弟弟:“你媽媽很痛苦，你為什么不讓她哭?”弟弟忍不住流著眼淚說:“因為她一哭，我更受不了。”
在這個實例中，流淚哭泣，原本是痛苦心情的自然流露。不哭，是對痛苦情緒的不接納和壓抑，這樣的壓抑，更容易導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，不利于創(chuàng)傷的康復(fù)。
所以，“四川不哭”這句口號，用在個體身上，是不利于心理康復(fù)的。堅強，不等于不流淚;流淚不等于不堅強。真正的堅強是，有勇氣面對慘烈的現(xiàn)實，有勇氣面對內(nèi)心的痛苦心情，流淚之后，仍然能夠盡力積極行動，努力去做事。
“我們在一起”這句口號，很好。因為，災(zāi)難不幸降臨之后，每個人都特別需要社會支持，特別是親人之間的陪伴和感情支持。“我們在一起”，意思是說，要死，我們死在一起；要活,我們活在一起;無論是死是活，我們永遠都在一起。這句口號,充分體現(xiàn)了人文關(guān)懷，起到了心理支持的作用。災(zāi)難后的心理支持和社會，支持，是修復(fù)心理創(chuàng)傷的重要保護性因素。
精神分析觀點對待人性、對待災(zāi)難、對待創(chuàng)傷的態(tài)度是: 自我坦誠，自我接納，真情面對所有的人生苦難與創(chuàng)傷。治療師對病人的共情,讓病人感受到“你和我，我們的心是在一起的”。
以親人突然離世為例，精神分析對于走出創(chuàng)傷的心理評估指標(biāo)。個體的評估指標(biāo)是親人去世后，個體能夠順暢自然地回想起親人去世的事情，接納伴隨的各種痛苦情緒。過一會兒，又能夠順暢自然地從痛苦中走出來，關(guān)注現(xiàn)實，積極地去做現(xiàn)實中的事情。對于創(chuàng)傷的記憶和伴隨的痛苦，沒有排斥、壓抑和逃避，盡管仍然有痛苦情緒的存在。
家庭走出創(chuàng)傷的評估指標(biāo):某個親人去世之后，家庭成員之間，能夠順暢自然地相互說起親人去世的事情。盡管說起來的時候，仍然會伴有痛苦情緒。過一-會兒之后，大家又能夠自然順暢地說到其他的事情。對于親人去世這件事，所有的家庭成員都不回避去談?wù)摚瑢τ谟H人去世后的痛苦情緒，大家能夠用語言去表達;在對親人去世的回憶、表達和交流過程中，家庭成員之間會有更多愛的鏈接，讓愛在家庭成員之間流動起來。
結(jié)束語
災(zāi)難和心理危機，幾乎是每個人一生中都會遇到的事情。心理危機干預(yù)，可以有效地幫助受災(zāi)者走出心理危機狀態(tài)，恢復(fù)心理健康狀態(tài)。心理危機干預(yù)，不是一個單項的心理操作技術(shù)，而是各種心理治療理論技術(shù)的綜合應(yīng)用。在心理危機救援中，精神分析的理論觀點和治療技術(shù)如果很好地得以應(yīng)用，能夠起到最深切的心理支持和人文關(guān)懷的作用。
心理治療師和心理咨詢師等心理救援人員，需要苦練基本功，認(rèn)真學(xué)習(xí)各種治療方法，尤其是要學(xué)習(xí)精神分析的理論和治療技術(shù)，這樣才能在心理危機救援中，發(fā)揮更好的作用。
（內(nèi)容參考：北京大學(xué)第六醫(yī)院官方微信）
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- 編輯：王麗
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