查出肺癌該怎么治？腫瘤專家：掌握這些方法少走彎路！

原標(biāo)題：查出肺癌該怎么治？腫瘤專家：掌握這些方法少走彎路！

受訪專家：

胡毅，解放軍總醫(yī)院腫瘤醫(yī)學(xué)部主任

張力，北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師

“肺癌到了晚期，藥物開始扮演非常重要的角色，尤其是靶向藥物、免疫藥物。”解放軍總醫(yī)院腫瘤醫(yī)學(xué)部主任胡毅教授介紹。

過(guò)去10多年，靶向藥物不斷豐富，我國(guó)一大批晚期肺癌患者，尤其是非小細(xì)胞肺癌患者從中獲益。相對(duì)傳統(tǒng)的化療，使用靶向藥物不僅對(duì)患者而言副作用小，而且整體生存時(shí)間也會(huì)延長(zhǎng)。

不過(guò)，針對(duì)肺癌不同的基因突變類型，各自適用的靶向藥物是不同的。這就像一把鑰匙（靶向藥物）開一把鎖（基因突變）。

因此，使用靶向藥之前，必須明確肺癌的突變類型，并結(jié)合患者個(gè)體情況制訂治療方案。

胡毅教授

治肺癌前先做基因檢測(cè)

很多人對(duì)肺癌的認(rèn)知，還停留在早期、中期、晚期。事實(shí)上，肺癌是幾十種分型的組合，可以視為一個(gè)“肺癌家族”。每一種亞型的特性、最優(yōu)治療方式、預(yù)后等都各不相同。

被診斷為肺癌后，還要進(jìn)一步明確分型、分期、何種基因突變，這三個(gè)方面都需要搞清楚。肺癌的分型越精細(xì)，指導(dǎo)治療也就越精準(zhǔn)。

在我國(guó)，每年新發(fā)肺癌病例中約有80%~85%的患者為非小細(xì)胞肺癌（NSCLC），其又分為腺癌、鱗癌和大細(xì)胞癌，腺癌是最主要的類型。

所謂分型，主要是講癌細(xì)胞長(zhǎng)啥樣，分期則主要說(shuō)明癌細(xì)胞是否擴(kuò)散。例如，IV期就是通常說(shuō)的晚期癌癥，說(shuō)明癌細(xì)胞已經(jīng)轉(zhuǎn)移到了其它組織或器官。

如果被診斷為晚期非小細(xì)胞肺腺癌，應(yīng)該盡快進(jìn)行基因檢測(cè)。隨著基因檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步和更多治療靶點(diǎn)的發(fā)現(xiàn)包括EGFR、ALK、ROSE1等，多基因檢測(cè)已成為重要的臨床檢測(cè)手段。

解放軍總醫(yī)院腫瘤醫(yī)學(xué)部主任胡毅教授表示，做基因檢測(cè)是為了在精準(zhǔn)診斷下指導(dǎo)精準(zhǔn)治療。

“我們會(huì)鼓勵(lì)病人盡量做基因檢測(cè)，因?yàn)闄z測(cè)除了指導(dǎo)靶向治療，甚至可以指導(dǎo)免疫治療。對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，有了基因檢測(cè)結(jié)果，可以在用藥策略的判斷上更精準(zhǔn)一些。”胡毅教授指出。

基因檢測(cè)最好可以盡可能地廣泛覆蓋所有位點(diǎn)，如果患者經(jīng)濟(jì)等條件不允許，至少要檢測(cè)EGFR和ALK這兩個(gè)最常見的突變。

不僅是治療之前，在每一個(gè)治療節(jié)點(diǎn)，醫(yī)生都希望患者能夠做基因檢測(cè)，這對(duì)于判斷病情未來(lái)的轉(zhuǎn)歸非常有效，對(duì)于下一步用藥也非常重要。

醫(yī)生每次檢測(cè)都拿到腫瘤組織不太可能，可以通過(guò)液體活檢在治療過(guò)程中跟蹤做檢測(cè)。

做了穿刺還要做基因檢測(cè)嗎？

北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師張力教授表示，穿刺活檢和基因檢測(cè)是上下游的關(guān)系，是一個(gè)流程當(dāng)中的兩個(gè)部分。

第一步是做組織活檢，可以判斷病變的良惡性；

第二步是要確認(rèn)在惡性里面又屬于哪種類型；

第三步，某些腫瘤診斷還要依據(jù)腫瘤細(xì)胞表面的蛋白表達(dá)特點(diǎn)，就是所謂免疫組織化學(xué)染色；

第四步就是基因檢測(cè)，明確有無(wú)突變的基因位點(diǎn)。

四步下來(lái)，就會(huì)對(duì)肺癌有一個(gè)詳細(xì)的認(rèn)識(shí)了。“其實(shí)，在科技快速進(jìn)步、社會(huì)福利廣覆蓋、大眾健康意識(shí)提高三個(gè)方面的共同影響下，我國(guó)早期肺癌診出率已經(jīng)有很大提升。”張力教授說(shuō)。“肺癌篩查除了低劑量螺旋CT，還可進(jìn)行外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測(cè)，新型技術(shù)會(huì)使更多肺癌病人早期發(fā)現(xiàn)、得到更精準(zhǔn)的診治。”

張力教授

使用靶向藥如何排兵布陣？

目前，肺癌靶向藥物的選擇非常豐富。舉個(gè)例子，如果遇到EGFR突變陽(yáng)性的肺癌病人，用藥該如何選擇？

張力教授介紹，現(xiàn)在臨床上針對(duì)EGFR突變有一、二、三代藥物，常用的治療策略包括“1+3”(一代先用，耐藥后序貫三代)、“2+3”（二代耐藥后序貫三代）、“3+X”（三代治療進(jìn)展后對(duì)癥采取其他治療）。

“新的藥物會(huì)越來(lái)越多。”胡毅教授表示，尤其針對(duì)EGFR突變的藥物，現(xiàn)在有一代、二代、三代，未來(lái)會(huì)有四代。

“針對(duì)每個(gè)病人會(huì)有不同的排兵布陣。把一代、二代、三代藥誰(shuí)放在一線從理論上講都可以。根據(jù)不同的情況選擇一代藥或者二代藥，或者直接上來(lái)就是三代藥。這取決于病人的情況，包括經(jīng)濟(jì)能力、不良反應(yīng)、腦轉(zhuǎn)移等情況。”胡毅教授說(shuō)。

胡毅教授曾經(jīng)接診過(guò)一位EGFR突變的病人，病人狀態(tài)不錯(cuò)，經(jīng)濟(jì)情況也不錯(cuò)，采用了“2+3”的治療模式。“這位病人耐受較好，整個(gè)疾病處在控制狀態(tài)，至今用藥接近20個(gè)月，未來(lái)可能還會(huì)持續(xù)用下去。他一旦發(fā)生耐藥，還有三代藥物作為補(bǔ)充，這是一個(gè)比較理想的模式。”胡毅教授表示。

一代、二代、三代都有它們非常好的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)和策略，就看怎么用。

很多肺癌醫(yī)生說(shuō)過(guò)這樣一句話：患上肺癌是不幸的，但又是幸運(yùn)的。

因?yàn)橄啾绕渌麗盒阅[瘤，肺癌目前的診療方法明確、新藥上市多，為患者帶來(lái)多種治療選擇。

整體而言，肺癌從篩查、診斷、治療和療效預(yù)測(cè)上均趨向精準(zhǔn)，同時(shí)也顯示出精準(zhǔn)診療所帶來(lái)的巨大臨床獲益。

就診時(shí)可選擇多學(xué)科門診

患者確診肺癌后，可能需要接受介入科、胸外科的手術(shù)治療，也可能需要放療科的治療，還需要到病理科做病理……

患者和家屬穿梭在各個(gè)科室不方便，各科室醫(yī)生之間訊息也不暢通。

多學(xué)科協(xié)作（MDT）為肺癌患者等需要綜合診治的群體，帶來(lái)了巨大的獲益。

MDT會(huì)針對(duì)某一器官或系統(tǒng)疾病，由至少來(lái)自兩個(gè)以上學(xué)科的專家構(gòu)成工作組，通過(guò)討論、實(shí)施協(xié)作，為患者制訂最科學(xué)、最適合的診療方案。

需要多學(xué)科治療的病人，或者在某個(gè)治療領(lǐng)域存在爭(zhēng)議的病人都需要MDT。除了患者獲益，參與MDT的醫(yī)生也能不斷接受來(lái)自其他學(xué)科的治療信息、不斷總結(jié)疾病治療的最佳方法，對(duì)于自己也受益無(wú)窮。

2020年9月23日，解放軍總醫(yī)院創(chuàng)建北京市首個(gè)肺癌III期多學(xué)科協(xié)作診療模式多學(xué)科協(xié)作（MDT）門診，團(tuán)隊(duì)包括來(lái)自腫瘤科、胸外科、放療科、介入放射科、病理科、影像科、中醫(yī)科等科室的專家。

北京協(xié)和醫(yī)院的MDT也在迅速發(fā)展壯大。現(xiàn)在團(tuán)隊(duì)不僅有放療科、胸外科、呼吸科、介入科、消化科、心內(nèi)科，還納入了統(tǒng)計(jì)等其他社會(huì)公司，共同制訂更為科學(xué)的治療方案。

肺癌并沒(méi)有那么可怕，只要有個(gè)性化、精準(zhǔn)化的治療方案，加上患者和家屬的配合，醫(yī)患合力就可以收獲良效。