國家醫保局1號令：8類藥品9月1日起不可報銷
本文來源 醫學界 （yixuejiezazhi）
文 楊丹丹
7月31日，國家醫保局正式公布《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》），明確了各級醫療保障部門對基本醫療保險用藥范圍的確定、調整，以及基本醫療保險用藥的支付、管理和監督等內容，并于2020年9月1日起正式施行。
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八類藥品不納入醫保藥品目錄
《辦法》明確， 保健藥品、預防性疫苗和避孕藥品等8類藥品不得納入《基本醫療保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）:
主要起滋補作用的藥品；
含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品；
保健藥品；
預防性疫苗和避孕藥品；
主要起增強性功能、治療脫發、減肥、美容、戒煙、戒酒等作用的藥品；
因被納入診療項目等原因，無法單獨收費的藥品；
酒制劑、茶制劑，各類果味制劑（特別情況下的兒童用藥除外），口腔含服劑和口服泡騰劑（特別規定情形的除外）等；
其他不符合基本醫療保險用藥規定的藥品。
以下五類經專家評審后，直接調出藥品目錄：
被藥品監管部門撤銷、吊銷或者注銷藥品批準證明文件的藥品；
被有關部門列入負面清單的藥品；
綜合考慮臨床價值、不良反應、藥物經濟性等因素，經評估認為風險大于收益的藥品；
通過弄虛作假等違規手段進入《藥品目錄》的藥品；
國家規定的應當直接調出的其他情形。
以下三類經專家評審后，可以調出藥品目錄：
在同治療領域中，價格或費用明顯偏高且沒有合理理由的藥品；
臨床價值不確切，可以被更好替代的藥品；
其他不符合安全性、有效性、經濟性等條件的藥品。
《藥品目錄》如何制定、調整？
《藥品目錄》由凡例、西藥、中成藥、協議期內談判藥品和中藥飲片五部分組成。
《藥品目錄》原則上每年調整一次，并且不再新增OTC藥品。
按照《辦法》規定，納入國家《藥品目錄》的藥品應當是經國家藥品監管部門批準，取得藥品注冊證書的化學藥、生物制品、中成藥（民族藥），以及按國家標準炮制的中藥飲片，并符合臨床必需、安全有效、價格合理等基本條件。
國務院醫療保障行政部門根據醫保藥品保障需求、基本醫療保險基金的收支情況、承受能力、目錄管理重點等因素，確定當年《藥品目錄》調整的范圍和具體條件，研究制定調整工作方案， 支持符合條件的基本藥物按規定納入《藥品目錄》。
中藥飲片采用專家評審方式進行調整，其他藥品的調整程序主要包括企業申報、專家評審、談判或準入競價、公布結果。
《辦法》明確， 建立企業申報制度。根據當年調整的范圍，符合條件的企業按規定向國家醫療保障經辦機構提交必要的資料。
醫保局按規定組織醫學、藥學、藥物經濟學、醫保管理等方面專家，對符合當年《藥品目錄》調整條件的全部藥品進行評審。
哪些藥品可用醫保基金支付？
支付方式是什么？
參保人使用《藥品目錄》內藥品發生的費用，符合以下五種條件的，可由基本醫療保險基金支付：
以疾病診斷或治療為目的；
診斷、治療與病情相符，符合藥品法定適應癥及醫保限定支付范圍；
由符合規定的定點醫藥機構提供，急救、搶救的除外；
由統籌基金支付的藥品費用，應當憑醫生處方或住院醫囑；
按規定程序經過藥師或執業藥師的審查。
《辦法》指出，支付標準是基本醫療保險參保人員使用《藥品目錄》內藥品時，基本醫療保險基金支付藥品費用的基準。
基本醫療保險基金依據藥品的支付標準以及醫保支付規定向定點醫療機構和定點零售藥店支付藥品費用。
國家《藥品目錄》中的西藥和中成藥分為“甲類藥品”和“乙類藥品”。
“甲類藥品”是臨床治療必需、使用廣泛、療效確切、同類藥品中價格或治療費用較低的藥品。
“乙類藥品”是可供臨床治療選擇使用，療效確切、同類藥品中比“甲類藥品”價格或治療費用略高的藥品。
《辦法》還規定，協議期內談判藥品、各省級醫療保障部門按國家規定納入《藥品目錄》的民族藥、醫療機構制劑均納入“乙類藥品”管理。
中藥飲片的“甲乙分類”由省級醫療保障行政部門確定。
參保人使用“甲類藥品”按基本醫療保險規定的支付標準及分擔辦法支付。
使用“乙類藥品”按基本醫療保險規定的支付標準，先由參保人自付一定比例后，再按基本醫療保險規定的分擔辦法支付。
另外，“乙類藥品”個人先行自付的比例由省級或統籌地區醫療保障行政部門確定。
藥品支付標準的確認方式是什么？
為維護臨床用藥安全和提高基本醫療保險基金使用效益，《藥品目錄》對部分藥品的醫保支付條件進行限定。
《辦法》提出，建立《藥品目錄》準入與醫保藥品支付標準（以下簡稱支付標準）銜接機制。
除中藥飲片外，原則上新納入《藥品目錄》的藥品同步確定支付標準。
對于獨家藥品通過準入談判的方式確定支付標準。
非獨家藥品中，國家組織藥品集中采購中選藥品，按照集中采購有關規定確定支付標準；其他非獨家藥品根據準入競價等方式確定支付標準。
執行政府定價的麻醉藥品和第一類精神藥品，支付標準按照政府定價確定。
最后，《辦法》還對談判藥、仿制藥的支付標準作了規定。
原則上，談判藥品協議有效期為兩年。
協議期內，如有談判藥品的同通用名藥物（仿制藥）上市，醫保部門可根據仿制藥價格水平調整該藥品的支付標準，也可以將該通用名納入集中采購范圍。
協議期滿后，如談判藥品仍為獨家，周邊國家及地區的價格等市場環境未發生重大變化且未調整限定支付范圍，或雖然調整了限定支付范圍，但對基本醫療保險基金影響較小的，根據協議期內基本醫療保險基金實際支出（以醫保部門統計為準）與談判前企業提交的預算影響分析進行對比，按相關規則調整支付標準，并續簽協議。
編輯丨吳文可
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