兒童睪丸扭轉早期診斷治療

　　1發病機制

　　嬰幼兒睪丸扭轉臨床較少見,多集中于新生兒期發病。睪丸扭轉病理分為鞘膜內型和鞘膜外型,鞘膜內型多見于青少年;鞘膜外型僅發生在新生兒甚至子宮內的胎兒,扭轉部位在睪丸鞘膜上方,也稱精索扭轉。發病機制常見新生兒期睪丸剛下降至陰囊,引帶未完全融合于陰囊壁,睪丸、附睪和狹小的鞘膜囊一同沿精索下面的縱軸旋轉形成鞘膜外扭轉,也有學者考慮與多胎分娩、胎兒臀位、宮內或產道受壓、早產、生產中的損傷及提睪肌的強烈收縮有關。

　　2發病誘因

　　李驥等收治35例年齡在13歲以下的睪丸扭轉患兒發現9例3歲以上兒童均為鞘膜內型睪丸扭轉,分析其解剖因素為睪丸系膜過長或缺如,隱睪或睪丸異位。睪丸和精索完全為鞘膜所包繞,睪丸不能正常附著陰囊壁而懸在精索上并能自由活動,故大多數睪丸扭轉為自發性。有3例為隱睪發生扭轉,少數情況下腹腔內的隱睪扭轉可引起急性腹痛,一般很難鑒別。年齡較大患兒一般在發病前有以下誘因:①激烈運動:如騎車、跳舞、球類運動等,導致提睪肌痙攣、收縮,造成睪丸扭轉;②環境溫度變化:寒冷季節發病率偏高,可能與陰囊過度收縮有關,在睡眠中發病可能是睡姿迫使睪丸位置發生改變或夜間迷走神經興奮性增高,使提睪肌痙攣、收縮所致。近年國外有報道在使用腹腔鏡診斷的同時予相應的治療。23例發生于春秋交替季節,此季節晝夜溫差較大,外界溫度下降使精索過度活動或痙攣,易誘發睪丸扭轉; 7例于夜間發病,可能與提睪肌不規律收縮有關。

　　3臨床表現

　　一側陰囊腫大,患側睪丸疼痛和睪丸腫大是睪丸扭轉的主要體征,年齡較大兒童常有突發陰囊疼痛,嬰幼兒則表現為哭鬧不止,疼痛可向下腹部或股內側放射,伴惡心、嘔吐等癥狀。查體可見一側陰囊腫脹,患側睪丸上移、腫脹、觸痛或呈橫位,精索增粗,提睪肌反射多消失,透光試驗陰性,扭轉時間>24小時者可有外周血白細胞升高,但文獻報道也有例外者。

　　4確診方法

　　CDFI在鑒別睪丸扭轉與其他睪丸疾病方面被認為是最有效、最可靠的方法,經CDFI檢查確診,聲像特點為睪丸、附睪在陰囊內位置發生改變,睪丸內血流減少或消失,其在鑒別睪丸扭轉和其他疾病方面有較高的準確性和特異性,且快速、直觀、無創傷性,可作為診斷嬰幼兒睪丸扭轉的首選檢查方法。也有CDFI示睪丸血流無明顯減少,考慮可能為睪丸炎,但臨床表現不能排除睪丸扭轉,可經手術證實,嬰幼兒睪丸扭轉時應小心處理,即使CDFI檢查示睪丸血供正常也不能完全除外睪丸扭轉,應結合臨床綜合分析。

　　5誤診情況

　　文獻報道睪丸扭轉的誤診率達42.4%[10],而嬰幼兒多不能準確敘述病情,加上醫師對嬰幼兒睪丸扭轉缺乏必要的認識和警惕,使誤診率更高。誤診為急性睪丸炎或附睪炎者最多。因此,對嬰幼兒出現的睪丸腫痛應詳細詢問病史,仔細、全面查體,不應過分依賴或等待CDFI檢查結果,對原因未明的睪丸腫痛,果斷的手術探查有助于減少誤診。

　　6預后

　　睪丸扭轉所致睪丸缺血壞死與扭轉程度和持續時間相關。Sessions等認為,睪丸扭轉時間<12小時者有4%發生睪丸壞死, >12小時者則 75%以上睪丸發生缺血壞死,睪丸扭轉>360°且>24 小時者最終均導致睪丸壞死。嬰幼兒有時難以準確估計起病時間,而新生兒睪丸扭轉大部分發生在宮內,故嬰幼兒睪丸扭轉發生壞死的幾率更高。李驥等收治35例年齡在13歲以下的睪丸扭轉患兒10例睪丸壞死,予以切除;僅15例病程<12小時且扭轉< 360°者睪丸得以保留。一般認為,對睪丸扭轉<6小時者,睪丸挽救率達80%; >24小時者,其挽救率僅為 20%,此時睪丸即使能夠保留,其患側睪丸功能往往受到損害。

　　7處理方法

　　睪丸扭轉方向系由外側向中線扭轉,因此右側睪丸復位時,將患睪逆時針方向旋轉,左側順時針方向旋轉,若睪丸復位后,位置下降,疼痛減輕,且不再自動轉回以前的位置,則說明復位成功。李驥等收治35例年齡在13歲以下的睪丸扭轉患兒3例發病時間<6小時的不完全扭轉病例,陰囊內無滲液,皮膚水腫較輕,試行手法復位后成功。提示手法復位即使成功亦有再次扭轉的可能,復位前復位需準確判斷扭轉的方向和度數,否則會加重和延誤病情。本文資料提示我們,為避免誤診及延誤治療,一旦懷疑或不能除外睪丸扭轉的陰囊急癥,應積極手術探查。術中發現睪丸扭轉,立即予以復位,若患側睪丸壞死則予切除,若血運好轉,應做雙側睪丸固定術,因為睪丸扭轉的發生與解剖異常有密切關系,而解剖異常多為雙側性。因此,當一側睪丸發生扭轉時,尤其是一側睪丸壞死已切除者,為避免對側睪丸發生扭轉產生嚴重后果,應強調術中將對側睪丸固定。鑒于隱睪更容易發生睪丸扭轉,對2歲以內的隱睪患兒應行睪丸下降固定術。新生兒多需盡快切除壞死的睪丸,但也有少數新生兒出生后及時手術挽救成功的,因此早期診斷、及時治療是睪丸成活的關鍵。