根治性前列腺切除術在高危前列腺癌治療中作用如何？

　　本文經《中華醫學》社有限責任公司授權醫脈通，僅限于非商業應用。原文刊載于《中華泌尿外科》2015年11月第36卷第11期。原文標題為：《根治性前列腺切除術在高危前列腺癌治療中的作用》。

　　發達國家的腫瘤病死率中前列腺癌位于第3位，在發展中國家位于第5位。前列腺癌是一種異質性很高的腫瘤，包括有臨床意義的前列腺癌和無臨床意義的前列腺癌。并不是所有的前列腺癌都會導亡，只有高危前列腺癌，如有遠處轉移、局部進展、淋巴結轉移以及局限高危的前列腺癌才會導致前列腺癌相關死亡。Daskivich等的研究結果顯示，對于無并發疾病的前列腺癌患者，高危患者死于前列腺癌的概率顯著高于非前列腺癌死亡，而低危患者死于前列腺癌的概率顯著低于非前列腺癌死亡。

　　根據D’Amico等的定義，高危前列腺癌為PSA20μg/L，Gleason評分≥8分，臨床分期≥T2c期的前列腺癌。但Klaassen等認為應該將T2c期歸入中危前列腺癌。2014版美國國立癌癥綜合網絡和歐洲泌尿外科學會指南。將高危前列腺癌定義為PSA20μg/L，Gleason評分≥8分，臨床分期≥T3a期的前列腺癌。

　　對于高危前列腺癌，以前的治療相對保守，多采用放療聯合內分泌治療，主要是因為既往研究認為根治性前列腺切除術(radicalprostatectomy，RP)對這類患者的治愈率不高但并發癥發生率較高。Walz等報道高危前列腺癌術后10年無復發率只有33%。2001年歐洲泌尿外科學會前列腺癌指南也提出對于L期前列腺癌，只有PSA及Gleason評分較低時才考慮行RP。Cooperberg等。91報道，2010年前美國治療高危前列腺癌的主要方式也是雄激素治療(androgendeprivation therapy，ADT)和放療，較少采用RP。

　　早在2008年Boorjian等就報道，RP后低危前列腺癌和高危前列腺癌的10年預期癌性率分別是99.7%和95.0%。Wilt等進行的PIVOT研究亞組分析也發現，RP是治療高危前列腺癌更合理的選擇。Cooperberg等報道1990—2007年美國僅有45％的高危前列腺癌患者接受了RP。

　　放療在高危前列腺癌治療中應用較多，但也存在一定的不良反應，如尿和直腸的刺激癥狀及其導致的患者疲倦，放療相關的繼發性膀胱癌、直腸癌等也是不可忽視的并發癥。放療導致繼發性膀胱癌的風險是RP的1.5倍。放療和RP治療高危前列腺癌的療效比較研究結果顯示，在無生化復發率、癌性率等方面，RP均優于放療。Cooperberg等依據美國CaPSURE數據庫的研究發現，放療和ADT后發生癌性死亡的風險是RP的2-3倍，在高危前列腺癌患者中這一差異達3-6倍，提示對于高危前列腺癌患者，RP在腫瘤控制方面要優于放療和ADT。Ward等研究發現，T3a期前列腺癌RP后的5、10、15年癌性率分別為95%、90%和79%，術前診斷為T3a期的患者術后有27％被為pT2期腫瘤，因而有被治愈的機會。

　　有學者認為對高危前列腺癌患者實施RP的療效不確切，且技術上較為困難和較高的并發癥發生率阻礙了對高危前列腺癌實施RP。研究發現T3期與T2，期患者行RP術后在術后恢復時間、留置尿管時間、尿控率、嗣手術期并發癥發生率等方面比較差異均無統計學意義。當然，對于PSA100 μg/L、前列腺癌進展導致的腎積水和需要后腹膜淋巴結清掃的患者，圍手術期并發癥較高。

　　因此，對于經過選擇的高危前列腺癌患者，良好的總體率和癌性率支持RP為初始治療選擇，超過25%的患者接受RP后有可能被治愈，避免了放療相關不良反應和發生繼發性腫瘤。RP可以獲得更好的局部腫瘤控制效果，避免了下尿癥狀和晚期局部疼痛；可以更明確了解前列腺和盆腔的局部情況，如外科切緣陽性、前列腺周圍筋膜受侵、淋巴結受侵等情況，以此為根據可以開展輔助或性放療，延遲或避免了ADT。當然，對于不愿接受RP的高危前列腺癌患者，國內學者認為粒子植入術具有微創、出血少、手術時間短等優勢，可考慮采用。

　　關于盆腔淋巴結陽性的前列腺癌患者是否應該實施RP已無爭論，這主要是基于2010年Engel等利用慕尼黑腫瘤登記數據的研究，該研究結果顯示盆腔淋巴結陽性的前列腺癌患者接受RP和不接受RP的10年總率分別為60%和28%，認為盆腔淋巴結陽性的前列腺癌患者接受RP可以改善總體率。Messing等的研究支持盆腔淋巴結陽性的前列腺癌患者接受RP后即刻開始ADT比延遲開始ADT能夠改善總體率、前列腺癌性率和無疾病進展率。Briganti等發現在ADT基礎上聯合放療可以進一步提高盆腔淋巴結陽性的前列腺癌患者癌性率。Abdollah等的一項關于前列腺癌擴大盆腔淋巴結清掃術(extended pelviclymph node dissection．EPLND)的研究結果顯示清除大量的淋巴結也可以提高前列腺癌性率，術前診斷為高危前列腺癌患者應實施EPLND，范同至少應該包括髂外、髂內血管周圍淋巴結和閉孔窩淋巴結。

　　高危前列腺癌行RP配合EPLND，采取綜合治療方式如術后輔助放療和適時的ADT，使RP的適應證擴大到局部進展的前列腺癌和有盆腔淋巴結轉移的前列腺癌。美國泌尿外科學會和美國放射腫瘤學鑒于輔助放療可以降低生化復發率、局部復發和臨床進展，對RP術后病理結果有精囊受侵、外科切緣陽性和前列腺周嗣筋膜受侵的患者實施輔助放療。

　　對于前列腺癌骨轉移患者行RP時，應了解原發病灶與遠處轉移灶間的相互作用和聯系，應明確局部治療是否會對繼續發生的遠處轉移起到有益的作用。Fanigan等觀察到在泌尿系統轉移性腎癌治療中，最大程度切除包括原發灶在內的腫瘤負荷，可以取得獲益并增加患者對系療的反應；如不切除原發灶，腫瘤細胞有可能會繼續局部進展，發生遠處轉移。Cup等基于美國SEER數據庫的研究發現，有骨轉移的患者，接受RP、放療及未接受RP和放療的3組患者比較，5年總體率和疾病性率RP組分別為67.4%和75.8%，放療組為52.6%和61.3%，未接受RP和放療組為22.5%和48.7%，差異有統計學意義。Gratzke等基于慕尼黑腫瘤登記數據的研究也發現有骨轉移的前列腺癌患者行RP后的總體率與接受放療和初始ADT治療的患者比較差異有統計學意義。盡管這兩項研究均具有為回顧性研究、RP組病例數顯著偏少、重要觀察指標的缺失等不足，但結果仍提示我們應開展關于有骨轉移前列腺癌減瘤治療的前瞻性研究，以RP在有骨轉移前列腺癌治療中的作用。

　　2014年Christopher等報道了關于應用多西他賽聯合ADT治療有骨轉移、雄激素治療的前列腺癌患者的結果，發現對于高轉移負荷(4個轉移灶)的前列腺癌患者，相對于單用ADT，多西他賽聯合ADT可以將總期提高17個月，延遲疾病進展13個月。多西他賽聯合ADT在有骨轉移前列腺癌患者行RP術后的輔助治療中是否能夠起到重要的作用有待迸一步研究。

　　2014版歐洲泌尿外科學會前列腺癌指南中指出經選擇的高危局限性前列腺癌(T3b～T4N1期)患者，在多學科治療的框架下，也是RP的適應證。Budaus等的研究結果顯示，歐洲和美國已有越來越多的中高危前列腺癌患者接受RP治療。

　　綜上所述，對預期壽命超過10年的高危前列腺癌患者需要更積極的、以RP為初始治療的綜合治療。高危前列腺癌患者在總體率和腫瘤性率方面可以從RP治療中獲益，而且還有機會接受輔助或性治療。對于可以切除的高危前列腺癌，RP可以了解病理分期、病理標本Geason評分、外科切緣和淋巴結轉移狀況。而這些情況的了解是決定開展綜合治療方法和時機的重要指標。對于高危前列腺癌，輔助ADT可以使部分患者受益，輔助放療可以改善有淋巴結轉移、外科切緣陽性、精囊受侵和前列腺周同組織受侵患者的無轉移率和總率。多西他賽化療聯合ADT可能在有轉移的前列腺癌患者治療中起到重要的作用，但對有骨轉移的前列腺癌患者開展RP還需十分謹慎。