根治性前列腺切除術(shù)在高危前列腺癌治療中作用如何？

　　本文經(jīng)《中華醫(yī)學(xué)》社有限責(zé)任公司授權(quán)醫(yī)脈通，僅限于非商業(yè)應(yīng)用。原文刊載于《中華泌尿外科》2015年11月第36卷第11期。原文標(biāo)題為：《根治性前列腺切除術(shù)在高危前列腺癌治療中的作用》。

　　發(fā)達(dá)國家的腫瘤病死率中前列腺癌位于第3位，在發(fā)展中國家位于第5位。前列腺癌是一種異質(zhì)性很高的腫瘤，包括有臨床意義的前列腺癌和無臨床意義的前列腺癌。并不是所有的前列腺癌都會導(dǎo)亡，只有高危前列腺癌，如有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、局部進(jìn)展、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及局限高危的前列腺癌才會導(dǎo)致前列腺癌相關(guān)死亡。Daskivich等的研究結(jié)果顯示，對于無并發(fā)疾病的前列腺癌患者，高危患者死于前列腺癌的概率顯著高于非前列腺癌死亡，而低危患者死于前列腺癌的概率顯著低于非前列腺癌死亡。

　　根據(jù)D’Amico等的定義，高危前列腺癌為PSA20μg/L，Gleason評分≥8分，臨床分期≥T2c期的前列腺癌。但Klaassen等認(rèn)為應(yīng)該將T2c期歸入中危前列腺癌。2014版美國國立癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)和歐洲泌尿外科學(xué)會指南。將高危前列腺癌定義為PSA20μg/L，Gleason評分≥8分，臨床分期≥T3a期的前列腺癌。

　　對于高危前列腺癌，以前的治療相對保守，多采用放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療，主要是因?yàn)榧韧�研究認(rèn)為根治性前列腺切除術(shù)(radicalprostatectomy，RP)對這類患者的治愈率不高但并發(fā)癥發(fā)生率較高。Walz等報道高危前列腺癌術(shù)后10年無復(fù)發(fā)率只有33%。2001年歐洲泌尿外科學(xué)會前列腺癌指南也提出對于L期前列腺癌，只有PSA及Gleason評分較低時才考慮行RP。Cooperberg等。91報道，2010年前美國治療高危前列腺癌的主要方式也是雄激素治療(androgendeprivation therapy，ADT)和放療，較少采用RP。

　　早在2008年Boorjian等就報道，RP后低危前列腺癌和高危前列腺癌的10年預(yù)期癌性率分別是99.7%和95.0%。Wilt等進(jìn)行的PIVOT研究亞組分析也發(fā)現(xiàn)，RP是治療高危前列腺癌更合理的選擇。Cooperberg等報道1990—2007年美國僅有45％的高危前列腺癌患者接受了RP。

　　放療在高危前列腺癌治療中應(yīng)用較多，但也存在一定的不良反應(yīng)，如尿和直腸的刺激癥狀及其導(dǎo)致的患者疲倦，放療相關(guān)的繼發(fā)性膀胱癌、直腸癌等也是不可忽視的并發(fā)癥。放療導(dǎo)致繼發(fā)性膀胱癌的風(fēng)險是RP的1.5倍。放療和RP治療高危前列腺癌的療效比較研究結(jié)果顯示，在無生化復(fù)發(fā)率、癌性率等方面，RP均優(yōu)于放療。Cooperberg等依據(jù)美國CaPSURE數(shù)據(jù)庫的研究發(fā)現(xiàn)，放療和ADT后發(fā)生癌性死亡的風(fēng)險是RP的2-3倍，在高危前列腺癌患者中這一差異達(dá)3-6倍，提示對于高危前列腺癌患者，RP在腫瘤控制方面要優(yōu)于放療和ADT。Ward等研究發(fā)現(xiàn)，T3a期前列腺癌RP后的5、10、15年癌性率分別為95%、90%和79%，術(shù)前診斷為T3a期的患者術(shù)后有27％被為pT2期腫瘤，因而有被治愈的機(jī)會。

　　有學(xué)者認(rèn)為對高危前列腺癌患者實(shí)施RP的療效不確切，且技術(shù)上較為困難和較高的并發(fā)癥發(fā)生率阻礙了對高危前列腺癌實(shí)施RP。研究發(fā)現(xiàn)T3期與T2，期患者行RP術(shù)后在術(shù)后恢復(fù)時間、留置尿管時間、尿控率、嗣手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。當(dāng)然，對于PSA100 μg/L、前列腺癌進(jìn)展導(dǎo)致的腎積水和需要后腹膜淋巴結(jié)清掃的患者，圍手術(shù)期并發(fā)癥較高。

　　因此，對于經(jīng)過選擇的高危前列腺癌患者，良好的總體率和癌性率支持RP為初始治療選擇，超過25%的患者接受RP后有可能被治愈，避免了放療相關(guān)不良反應(yīng)和發(fā)生繼發(fā)性腫瘤。RP可以獲得更好的局部腫瘤控制效果，避免了下尿癥狀和晚期局部疼痛；可以更明確了解前列腺和盆腔的局部情況，如外科切緣陽性、前列腺周圍筋膜受侵、淋巴結(jié)受侵等情況，以此為根據(jù)可以開展輔助或性放療，延遲或避免了ADT。當(dāng)然，對于不愿接受RP的高危前列腺癌患者，國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為粒子植入術(shù)具有微創(chuàng)、出血少、手術(shù)時間短等優(yōu)勢，可考慮采用。

　　關(guān)于盆腔淋巴結(jié)陽性的前列腺癌患者是否應(yīng)該實(shí)施RP已無爭論，這主要是基于2010年Engel等利用慕尼黑腫瘤登記數(shù)據(jù)的研究，該研究結(jié)果顯示盆腔淋巴結(jié)陽性的前列腺癌患者接受RP和不接受RP的10年總率分別為60%和28%，認(rèn)為盆腔淋巴結(jié)陽性的前列腺癌患者接受RP可以改善總體率。Messing等的研究支持盆腔淋巴結(jié)陽性的前列腺癌患者接受RP后即刻開始ADT比延遲開始ADT能夠改善總體率、前列腺癌性率和無疾病進(jìn)展率。Briganti等發(fā)現(xiàn)在ADT基礎(chǔ)上聯(lián)合放療可以進(jìn)一步提高盆腔淋巴結(jié)陽性的前列腺癌患者癌性率。Abdollah等的一項(xiàng)關(guān)于前列腺癌擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(extended pelviclymph node dissection．EPLND)的研究結(jié)果顯示清除大量的淋巴結(jié)也可以提高前列腺癌性率，術(shù)前診斷為高危前列腺癌患者應(yīng)實(shí)施EPLND，范同至少應(yīng)該包括髂外、髂內(nèi)血管周圍淋巴結(jié)和閉孔窩淋巴結(jié)。

　　高危前列腺癌行RP配合EPLND，采取綜合治療方式如術(shù)后輔助放療和適時的ADT，使RP的適應(yīng)證擴(kuò)大到局部進(jìn)展的前列腺癌和有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的前列腺癌。美國泌尿外科學(xué)會和美國放射腫瘤學(xué)鑒于輔助放療可以降低生化復(fù)發(fā)率、局部復(fù)發(fā)和臨床進(jìn)展，對RP術(shù)后病理結(jié)果有精囊受侵、外科切緣陽性和前列腺周嗣筋膜受侵的患者實(shí)施輔助放療。

　　對于前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者行RP時，應(yīng)了解原發(fā)病灶與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶間的相互作用和聯(lián)系，應(yīng)明確局部治療是否會對繼續(xù)發(fā)生的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移起到有益的作用。Fanigan等觀察到在泌尿系統(tǒng)轉(zhuǎn)移性腎癌治療中，最大程度切除包括原發(fā)灶在內(nèi)的腫瘤負(fù)荷，可以取得獲益并增加患者對系療的反應(yīng)；如不切除原發(fā)灶，腫瘤細(xì)胞有可能會繼續(xù)局部進(jìn)展，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Cup等基于美國SEER數(shù)據(jù)庫的研究發(fā)現(xiàn)，有骨轉(zhuǎn)移的患者，接受RP、放療及未接受RP和放療的3組患者比較，5年總體率和疾病性率RP組分別為67.4%和75.8%，放療組為52.6%和61.3%，未接受RP和放療組為22.5%和48.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Gratzke等基于慕尼黑腫瘤登記數(shù)據(jù)的研究也發(fā)現(xiàn)有骨轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者行RP后的總體率與接受放療和初始ADT治療的患者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。盡管這兩項(xiàng)研究均具有為回顧性研究、RP組病例數(shù)顯著偏少、重要觀察指標(biāo)的缺失等不足，但結(jié)果仍提示我們應(yīng)開展關(guān)于有骨轉(zhuǎn)移前列腺癌減瘤治療的前瞻性研究，以RP在有骨轉(zhuǎn)移前列腺癌治療中的作用。

　　2014年Christopher等報道了關(guān)于應(yīng)用多西他賽聯(lián)合ADT治療有骨轉(zhuǎn)移、雄激素治療的前列腺癌患者的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)對于高轉(zhuǎn)移負(fù)荷(4個轉(zhuǎn)移灶)的前列腺癌患者，相對于單用ADT，多西他賽聯(lián)合ADT可以將總期提高17個月，延遲疾病進(jìn)展13個月。多西他賽聯(lián)合ADT在有骨轉(zhuǎn)移前列腺癌患者行RP術(shù)后的輔助治療中是否能夠起到重要的作用有待迸一步研究。

　　2014版歐洲泌尿外科學(xué)會前列腺癌指南中指出經(jīng)選擇的高危局限性前列腺癌(T3b～T4N1期)患者，在多學(xué)科治療的框架下，也是RP的適應(yīng)證。Budaus等的研究結(jié)果顯示，歐洲和美國已有越來越多的中高危前列腺癌患者接受RP治療。

　　綜上所述，對預(yù)期壽命超過10年的高危前列腺癌患者需要更積極的、以RP為初始治療的綜合治療。高危前列腺癌患者在總體率和腫瘤性率方面可以從RP治療中獲益，而且還有機(jī)會接受輔助或性治療。對于可以切除的高危前列腺癌，RP可以了解病理分期、病理標(biāo)本Geason評分、外科切緣和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況。而這些情況的了解是決定開展綜合治療方法和時機(jī)的重要指標(biāo)。對于高危前列腺癌，輔助ADT可以使部分患者受益，輔助放療可以改善有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、外科切緣陽性、精囊受侵和前列腺周同組織受侵患者的無轉(zhuǎn)移率和總率。多西他賽化療聯(lián)合ADT可能在有轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者治療中起到重要的作用，但對有骨轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者開展RP還需十分謹(jǐn)慎。