謝青教授：治療新冠肺炎肝損傷，炎癥管理不容忽視

原標題：謝青教授：治療新冠肺炎肝損傷，炎癥管理不容忽視

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情已持續4個多月，隨著臨床病例的累積，發現新冠肺炎除導致發熱、胸悶、咳嗽等呼吸系統癥狀外，還伴隨不同程度的肝損傷，因此與新冠肺炎引發的肝損傷情況密切關注。中華肝臟病雜志發表的《新型冠狀病毒肺炎相關肝損傷：病因分析及治療策略》中總結全身炎癥是導致肝損傷的因素之一；國家衛健委發布的《新型冠狀病毒肺炎輕型、普通型病例管理規范（第二版）》中，將藥物治療方案中的輸液方案增加異甘草酸鎂，聯合維生素C對抗病毒產生的炎癥因子。為了讓大家更清楚新冠肺炎引發肝損傷的原因及抗炎治療在其中的作用，健康界邀請到上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院感染科主任謝青教授，為我們帶來詳細解讀。

謝青教授(標清)

健康界：2月21日，國家衛生健康委、國家中醫藥管理局《新型冠狀病毒肺炎輕型、普通型病例管理規范（第二版）》，您能否為我們解讀一下第二版管理規范的更新要點？

謝青教授：2019年12月份新冠肺炎在全國暴發以后，國家衛健委非常及時地制定了相關的臨床診療方案。如今，第七版診療方案已發布，上周國家衛健委對此進行了解讀。同時為應對輕型和普通型患者，國家衛健委與中醫藥管理局共同發布了《新型冠狀病毒肺炎輕型、普通型病例管理規范（第二版）》（后文簡稱為指南）。

更新主要體現以下2個方面：

一、在原有方案基礎上對疾病診治更加細化，將中醫治療分為醫學觀察期和臨床治療期（確診病例），對輕型、普通型患者從臨床表現、推薦處方及劑量、服用方法三個方面予以說明。

二、根據患者的情況，增加靜脈補液的治療方案，添加一些相應的藥物，比如以異甘草酸鎂為代表的甘草酸制劑，聯合維生素C使用，去抗氧自由基，雙重保護組織器官。異甘草酸鎂可以強效抗炎，調節免疫功能。此前多地多例治愈病例表明，其在新型冠狀病毒肺炎臨床實踐治療中具有良好的療效。

健康界：第二版診療規范是在前期方艙醫院臨床實踐基礎上得出的，我們看到新的變化，例如新增的甘草酸類制劑位列其中，是否因為考慮肝損傷還是炎癥的問題？您能否為我們分享一下新型冠狀病毒引發肝損傷原因？抗炎治療能否在新冠肺炎診治過程中發揮作用？

謝青教授：新冠肺炎是一種新發的傳染性疾病，認識至今我們積累了很多經驗。這歸功于臨床醫生在收治患者的同時，做了大量的研究的工作，包括一些用于觀察新冠肺炎的臨床表現和特征的回顧性的研究。

從這些臨床研究中可以發現，除了肺部表現為主外，肝功能損害也是臨床表現的其中之一。通常40~45%患者會出現肝酶異常，以及肝功能異常的情況。其中部分比較嚴重的肝功能異常患者，表現為轉氨酶升高到5000以上，個別患者甚至還出現了嚴重的凝血酶原時間異常，以及嗜堿性磷酸酶升高，因此臨床診療中應多關注患者肝功能情況。

那么，新冠肺炎導致肝功能損傷的原因是什么？

一、炎癥原因，病毒感染后啟動宿主免疫反應產生大量細胞因子，導致肝臟發生炎癥，損害肝功能。

二、藥物原因，患者治療過程當中使用的各種藥物可能會潛在地損傷肝臟，例如用于新冠肺炎的抗病毒治療的抗艾滋病的藥物克力芝，可通過肝臟代謝影響肝臟負擔，導致轉氨酶升高。

三、全身的炎癥反應，表現為免疫因子風暴，這些細胞因子加快清除病毒的同時，也會對全身組織包括肝組織造成損害。甘草酸制劑抗炎機制的研究表明，其抗炎作用強，且主要靶器官為肝臟和肺。因此，以異甘草酸鎂為代表的的甘草酸類藥物可以明顯的對抗病毒產生的炎癥因子，保護肝臟和肺。

四、低氧缺氧，新冠肺炎重要的表現之一是低氧狀態，這會影響到肝細胞的氧供應，肝細胞缺氧損傷后引起轉氨酶升高。

五、基礎肝病，一些肝損傷患者本身有基礎的肝病，合并新冠肺炎也會加重肝組織損傷。

健康界：隨著疫情的發展控制，國家了解也越來越深入，規范也在不斷更新，您對于后面的規范或者方案，對于治療方面有什么樣的預判（新的治療方案還是在現有的基礎上進行優化等）？

謝青教授：對于新冠肺炎，我們一直在不斷探索并積累經驗。國家衛健委頒布的指南從1月15號的第一版，到現在已經更新至第七版，只要有循證醫學的證據，或者探索性的研究出現，就會被更新到里面。此次指南的更新，對輕型和普通型的患者增加了異甘草酸鎂的輸液治療。這是由于當下我們沒有充足的時間去開發新的藥物，因此還是以“老藥新用”為主。從病例解剖的結果來看，炎癥反應對組織損傷起了很大的主導作用，因此治療中消除炎癥反應非常重要。臨床上在炎癥風暴的黃金窗口期或者早期，比較適合用糖皮質激素進行抗炎，但同時伴有很強的副作用，包括減弱機體的抵抗力和免疫能力、阻礙組織的修復、骨質疏松、激發各種細菌感染等。

王福生院士通過對新冠肺炎重癥患者尸體解剖時發現，除了以肺部疾病為主以外，肝臟發生了中度微血管脂肪變性和輕度肝小葉及匯管區活動性炎癥。導致這些表現的原因可能是病毒對機體的直接攻擊或藥物性肝損傷引起的。而甘草酸本身有保護肝臟功能的作用，其結構又與糖皮質激素類似，具有抗炎作用的同時，卻沒有糖皮質激素的副作用。由于甘草酸制劑在其他疾病中已經有非常好的使用經驗，我覺得將其藥理作用應用到新冠肺炎是可行的。如今，武漢也開展了一些甘草酸二銨腸溶膠囊的相關臨床研究，我也期待能夠有好的數據和結果提供給臨床醫生。