外傷性睪丸扭轉的診斷治療

　　外傷性睪丸扭轉為泌尿外科急癥,表現(xiàn)為外傷后突發(fā)陰囊疼痛,臨床少見。因有明確外傷史和不同程度的陰囊青紫腫脹,體檢時未注意到外傷性睪丸扭轉的存在,故常難以發(fā)現(xiàn)睪丸扭轉的特異性體征:如睪丸位置抬高、橫位或斜位、Prehn′s征陽性等。如未做進一步檢查而行保守治療,會導致睪丸壞死。有報道睪丸扭轉的平均獲救率不足50%,與首診不能確診而延誤手術時機有密切關系。對任何陰囊損傷都不應輕率做出單純性陰囊挫傷、陰囊血腫或睪丸挫傷的診斷,應進一步檢查是否存在睪丸扭轉。閉合性陰囊損傷導致陰囊血腫、鞘膜積血、組織水腫而引起睪丸腫大、疼痛,體格檢查時難以準確評估睪丸傷情,需借助影像檢查輔助診斷。

　　放射性核素99mTc陰囊睪丸掃描被認為是診斷睪丸扭轉的金標準,受累睪丸因血流受阻而表現(xiàn)為放射性不積聚的“冷結節(jié)”,雖然放射性核素掃描診斷睪丸扭轉的準確率高,但大多數(shù)醫(yī)院缺乏檢查設備,且該項檢查費時,不適合基層醫(yī)院及急診診斷。CDFI既能顯示睪丸的形態(tài)改變,又能反映睪丸的血流動力學變化,診斷睪丸扭轉靈敏性高達82% -100%,特異性100%,準確率97%。睪丸血流灌注信息是鑒別睪丸扭轉與睪丸挫傷的惟一依據(jù),挫傷的睪丸血供基本正常或輕度減少,而扭轉的睪丸血供明顯減少或消失。CDFI無創(chuàng),簡便易行,是診斷睪丸扭轉的首選方法,應作為陰囊閉合性損傷的常規(guī)檢查。

　　實際工作中還要注意以下幾點: (1)血流存在與否不能作為診斷外傷性睪丸扭轉的惟一標準。由于傷后陰囊和鞘膜血腫壓迫睪丸、睪丸血腫和組織水腫、睪丸白膜堅韌順應性差、傷后血管痙攣等因素,閉合性睪丸損傷普遍存在血流減少。外傷又可引起陰囊內睪丸周圍血流信號增強而掩蓋睪丸內血流信號的減弱或消失。(2)必須堅持雙側對照,將患側睪丸內血流信號與健側睪丸內血流信號對比。(3)注意睪丸形態(tài)改變與血流動力學變化是否相符。(4)詳細了解病史,陰囊雖有明確外傷史,應注意臨床表現(xiàn)與暴力程度及陰囊傷情是否一致。(5)重復檢查,避免誤診。(6)可疑者應積極手術探查。

　　外傷性睪丸扭轉是外傷暴力引起,睪丸大多無解剖上的變異,扭轉度數(shù)未知,再加上外傷后陰囊的瘀血腫脹,手法復位盲目,難以成功,甚至加重扭轉。治療上不應再嘗試手法復位,應立即手術探查,復位固定,挽救睪丸活力。

　　睪丸對缺血極為敏感,扭轉后是否發(fā)生壞死與扭轉的時間和程度有關。Pavlica等認為扭轉發(fā)生6 h內行手術治療,睪丸挽救率達100%, 6~12 h者睪丸存活率為70%, 12~24 h 者睪丸存活率為20%, 24 h后睪丸多無存活可能。Cornel等認為持續(xù)扭轉90°、180°、360°、720°時發(fā)生睪丸壞死的時間分別為7 d、3~4 d、12~24 h、2 h。因此復位越早越好。

　　對側睪丸是否需要探查要根據(jù)術中情況。有學者對自發(fā)性睪丸扭轉者常規(guī)探查健側睪丸,結果發(fā)現(xiàn)20%有異常[9],理論上講預防性探查對側睪丸對睪丸有一定損害。而外傷性睪丸扭轉大多不存在解剖上的變異,我們認為一般不必行對側睪丸探查,除非術中發(fā)現(xiàn)扭轉的睪丸存在解剖變異,對側精索明顯較長,扭轉睪丸又未能獲救時需探查對側睪丸。