肺結核用藥 查耐藥 慎保肝 莫擅停

　　中國消費者報·中國消費網報道(記者孫燕明)近日，國家衛健委等八個部門共同印發的《遏制結核病行動計劃(2019-2022年)》(以下簡稱 《行動計劃》)指出，全國結核病疫情持續下降，報告發病率從2012年的70.6/10萬下降到2018年的59.3/10萬，治療成功率保持在90%以上。但是，當前我國結核病流行形勢仍然嚴峻，是全球30個結核病高負擔國家之一。到2022年，全國肺結核發病率降至55/10萬以下，死亡率維持在3/10萬以下。

　　首都醫科大學附屬北京胸科醫院結核三科副主任、中國防癆協會臨床專業分會秘書長、中華醫學會結核性腦膜炎專業委員會副主任委員段鴻飛在接受《中國消費者報》記者采訪時指出，目前，肺結核的治療主要以服藥為主，初治患者需要連續服藥半年。很多患者服藥一段時間后，感覺癥狀減輕，就自行把藥停了。擅自停藥或者不規律服藥不僅會導致病情反復，而且會出現耐藥性，耐多藥結核病治療周期長達兩年，治愈率只有60%左右。

　　為此，《行動計劃》提出，當前耐藥問題比較突出，要擴大耐藥結核病篩查范圍，最大限度發現耐藥患者。

　　聯合治療可提高治愈率

　　段鴻飛表示，上世紀70年代，我國結核病研究者提出了結核病治療的五大基本原則，即早期治療、規律服藥、藥物聯合、劑量適當、全程治療，其根本目的在于避免耐藥發生，降低疾病復發，直到今天仍然是結核病化學治療的基本原則。此外，新生兒和嬰幼兒可以接種結核病卡介苗，但6歲以后基本無效。

　　近年來，根據結核菌在體內繁殖的特點和藥物的不同特點，使用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇的聯合治療方案，治愈率達到90%以上。異煙肼和利福平能迅速、大量消滅生長活躍的結核菌，降低病人的傳染性;利福平和吡嗪酰胺能消滅生長緩慢和偶然繁殖的細菌，減少病人復發的可能;乙胺丁醇通過協同作用減少耐藥性的發生。這是迄今抗結核治療最合理、最有效的方案，不僅將療程縮短至6個月，而且所有藥物都可以口服，便于患者用藥。“肺結核患者應高度關注耐藥性問題。”段鴻飛強調，耐藥結核病指感染對一種或多種抗結核藥物耐藥的細菌引起的結核病，早期診斷和及時治療是治愈的關鍵。耐多藥肺結核的治療原則同樣要遵守肺結核治療的基本原則，在此基礎上還具有特殊之處，如耐多藥患者的治療方案要參考患者既往用藥，患者準確提供既往用藥史對制定治療方案將發揮重要作用。

　　保肝藥是否有益存疑

　　有些醫生認為，抗肺結核藥物都是傷肝的，必須吃保肝藥，從水飛薊素、雙環醇、谷胱甘肽等化學藥物，到益肝靈、保肝丸、葵花護肝片等中成藥，有些患者服用的保肝藥數量甚至比抗結核藥還要多。

　　哈佛大學醫學院全球健康與社會醫學系講師、世界衛生組織高級顧問詹尼佛·弗林曾在接受記者采訪時表示，在美國及她所去過的國家，并不使用保肝藥物。由于沒有對照研究的證據來表明這些保肝藥的好處，在實踐中不會向肺結核患者提供這類藥物，而且世界衛生組織也并未推薦。它們不僅增加了病人用藥的負擔，而且頗為昂貴。目前，國際學術界尚未提供任何保肝藥有益的證據。

　　北京大學公共衛生學院、中國疾控中心結核病控制中心對4000多名結核病患者的調查顯示，2752位病人預防性地使用保肝藥，最常用的藥物為保肝片、水飛薊素、葡醛內酯和肌苷，這些人出現肝毒性的比例為2.4%;而剩下的1552位病人皆未使用保肝藥，出現肝毒性的比例為2.5%。這組數據說明，使用保肝藥并不能預防性地降低結核病治療中肝損害的概率。

　　中國中醫研究院教授尹志超在接受《中國消費者報》記者采訪時表示，我國傳統中醫的理論認為：“肝可泄不可補，腎可補不可泄。”中醫要養肝，左手健脾，右手腎，肝可養也。要想補肝先補其母，母是腎，滋水涵木是中醫的治法，也是養肝的慣用方法。

　　段鴻飛強調，所有抗結核治療的患者需接受常規保肝治療支持的依據并不充分，但存在基礎肝病或肝損害高危人群接受保肝治療可能獲益。

　　走出四大認知誤區

　　據段鴻飛介紹，盡管抗結核化學治療效果顯著，但某些患者仍認為不能全程用藥，由于過早停藥引起治療失敗或復發。有些患者由于癥狀減輕過早停藥，也有些患者使用所謂更先進的方法試圖短期治愈結核病。

　　結核菌是一種“狡猾”的細菌，表現為快、慢、靜止等各種生長狀態，其中生長緩慢的細菌很難被藥物徹底消滅，主要依靠延長療程殺滅這類細菌，這是目前抗結核療程長達6個月的主要原因。患者發病癥狀完全消失，肺部陰影也完全吸收，肺結核病治療方案應不少于6個月，結核性腦膜炎病的療程不少于12個月，而耐多藥結核病的療程則在20個月以上。

　　一些患者在臨床治療療程結束后，發現肺臟還有陰影，認為自己并未痊愈。段鴻飛表示，很多患者就診時肺部病變已經存在較長時間，胸片上有新老病變共存的特點。新病變經積極治療后可以全部或大部分吸收，而老病變大部分不能吸收。多數患者臨床治愈后，肺內會殘留一些疤痕組織，屬“不可逆”的改變，不會消失，但不影響以后的工作和生活。

　　由于擔心抗結核藥物的副作用，不少患者使用中藥治療或所謂偏方。化學治療在結核病治療中具有不可替代的地位，所謂的偏方抗結核治療效果并未經過嚴格的檢驗。抗結核藥物存在藥物的不良反應，以藥物性肝損害多見，具體表現為腹脹、食欲下降、惡心，化驗檢查可以發現轉氨酶或膽紅素升高，但藥物不良反應只見于少數患者，定期復查血常規和肝功能，及時發現藥物不良反應，完全可以避免藥物對身體的損害。

　　不少患者結核病治愈后仍憂心忡忡，擔心疾病復發。段鴻飛表示，不可否認的是，結核病治愈后有極少數患者出現復發，但是大可不必過分擔心。首先，抗結核療程長達6個月，已經充分考慮到結核病可能復發的特點，足療程治療能最大程度減少復發的可能性;其次，90%的復發發生在停藥的第一年，規范治療后遠期復發的可能性很低。患者停藥的第一年應定期到醫院檢查，連續觀察一年以后，完全可以正常工作和生活。