手術到底該不該做“微創”？微創手術是萬能的嗎？

原標題：手術到底該不該做“微創”？微創手術是萬能的嗎？

現在好像只要說做手術，所有人第一反應就是：

“大夫這個手術可以做微創嗎？”

“您覺得什么是微創？”

“就是不開刀，打孔做手術，術后恢復快，就只切一小塊肺那種。”

“那我覺得，我們應該好好聊聊，什么是微創了。”

手術固然本身就是一種創傷， 無論是打孔還是開刀，都要在人體上留下一道印記，這是毋庸置疑的。但是現代人無論是對生命長度還是生命質量的要求都到了歷史上從未有過的高度。所以我們所說的微創，一般包括兩個方面。

一個是少切一點，一個是刀口小一點。這是兩種完全不同類型的微創，前者我們認為是微創的更本質的理念，更像我們所說的“里子”，而后者往往是一種病人和家屬可以親眼看見的表現，更類似于“面子”。

“里子”型微創的發展

微創終究也是一種創傷，那么能不能做微創，或者能做成怎樣的微創，都是基于一個最基本的理念： 腫瘤外科的原則是要最大程度上地根治腫瘤，以及最大程度上地保留正常組織。

人們會研究，能不能少切一部分肺，既然人每一側都有兩到三個肺葉，那么我只切除腫瘤所在的那個肺葉行不行呢？于是乎后面的醫生和學者開始研究肺葉切除術能否替代全肺切除術，而最終結果證實，大部分情況下，肺葉切除已經是足夠的了。因此大部分病人因為保留了大量的肺組織，生活質量得到了明顯的改善，術后可以像正常人一樣跑步、游泳、爬山。

又比如說，原先胃癌治療的金標準是全胃切除術，但是隨著胃鏡的普及，早期腫瘤的發現增多，越來越多最早期胃癌的治療開始被人所關注，而用超聲胃鏡確診的早期胃癌，根本就不需要開刀做手術，只需要在內鏡下做黏膜下的切除即可。 但是要知道，并不是所有分期的都適合，一定要最早期才有條件做。

所以通過這兩個例子我們可以看到，微創的確是一門正在進步的理念，那么進步的依據是什么呢？是證據！ 當你想降低創傷的時候，你總需要和原有的金標準進行對比，如果只是創傷減少，但是生存率完全一樣，那么才能說明這項技術是可行的。最不可靠的是我們的猜想，你自己覺得切多少范圍可以更好是站不住腳的。

就是在這樣多切一點-少切一點-多切一點的拉鋸戰當中，研究逐漸從爭議達成了和解。人們逐漸發現了最少的切除范圍，當然也給出了更嚴格的條件。 因此手術的“里子”該不該微創是由疾病的類型和病期的程度決定的，醫生是最了解這一切的人，他要根據你具體的情況來判斷，你到底是不是適合做微創。

要“面子”，也要適可而止

傷口只是我們到達手術區域的一扇大門，它本身對于手術是不應該存在任何影響的。但是傷口開多大，也為了我們具體要做什么，以及工作的難度有多大決定的。相當于我們要拿書包里的鑰匙，我們打開足夠手伸進去的口就可以了，但是如果書包里有各種各樣的鑰匙，你想找到你要的那一把，就要花上一段時間，但是如果你著急要拿到鑰匙，你肯定會把拉鏈再多拉開一點。

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手術也是一樣，就好像吃飯一樣，你用筷子吃也好，用手抓著吃也好，你不會因為方式的不同而改變你的飯量。

更小的切口可以一定程度上進一步降低術后的疼痛，促進患者術后早期下地活動，減少術后并發癥等一系列的好處。但是同時對于大夫的技術也提出了新的挑戰。當然，中國人在手術方面一直有著天賦，同時有著比外國醫生幾十倍的手術量進行訓練，因此中國醫生的技術絕對是可圈可點的。

盡管肺組織有一定的伸縮能力，但是腫瘤一般是比較堅韌的，有的時候可不是這么容易從切口當中“分娩”出來。如果一旦非常用力，甚至會出現“胎兒”四分五裂的結果，而病理科醫生很難從這樣擠壓的病變當中判斷腫瘤的具體分期。

所以，傷口再小，也最終有個底線，要讓瘤子能“順產”出來。

微創手術，快速康復

首先對于外科醫生來說，對于某些位置很深的手術， 利用腔鏡的延長手臂和眼睛的作用可以更好地進行操作，如果是傳統的手術，在這些犄角旮旯清掃起來會十分別扭。

同時腔鏡還自帶放大效應，可以把視野放到很大，一點點細微的結構都可以看得十分清楚。在腔鏡的視野下能看到洶涌澎湃的出血，其實在普通肉眼下就像涓涓細流一樣。

作為外科醫生，你此時好像不是在做手術，而是作為一個微型的魚兒游蕩在患者胸腔的汪洋大海當中，漂浮著的都是珊瑚礁和海藻，你的目標是把珊瑚礁完整地分離出來，于是你利用鋒利的牙齒逐漸在根部啃食著，逐漸把纏繞在珊瑚礁上的海藻咬斷，把它整體帶走。

對于患者來說，好處自然相對更多，當然也是要選擇合適的參照對象。和傳統的大切口相比，腔鏡操作可以將術后疼痛減輕，同時最主要的是，因為切口的減小，以及可以前移，所以可以避開我們人體的背闊肌進入胸腔，這個時候減少一塊巨大肌群的損傷， 這樣不僅減輕疼痛，同時也可以使患者在術后恢復之后，不會因為肌肉損傷而出現活動受限，對于年輕人來說，他們依然可以打球，游泳而不會受到任何影響。

另外因為疼痛的減輕，病人活動的意愿，而這對于降低術后住院日，控制住院費用都是十分有效的手段。

微創手術也不是萬能的

無法第一時間處理大出血

因為我們在傳統手術當中處理大出血的時候，需要兩個人通力協作，才可能比較順利地通過按壓、阻斷、縫合進行止血。 腔鏡的操作無論再怎么熟練，也終究不如四只手來得便捷。

另外因為鏡子是我們胸腔視野的唯一一個窗口，因此 當出血量大的時候，很容易噴到鏡子上，也就不能清晰地看到需要操作的部位，什么也做不了。因此我們在腔鏡一旦遇到大出血的時候，會首先選擇擴大切口，而且這時候的開刀不像平時那樣慢條斯理地，盡量保持肌肉的完整性。這個時候大刀一劃，你沒有時間去小心處理每一處皮下出血點，你就是需要在最短的時間內把全部的皮膚和肌肉打開，而且開口一定要充分大，充分地把視野暴露好。 因此腔鏡在緊急轉開刀的時候，損傷是要大于傳統手術的。

怎么方便怎么來，犧牲手術原則

另外一點，是 腔鏡手術會改變一些正確的手術順序，違背一些基本的手術原則。例如：肺手術斷血管的時候，是先斷動脈，還是先斷靜脈？

我們想象一個，腫瘤是一個巨大的老鼠窩，你如果想把這個老鼠窩一鍋端了，而這個老鼠窩有一條入口，一條出口。下面你準備怎么做？

很好，我們都知道，應該先把出口堵死，然后看著老鼠們一個勁地在出口那邊猴急地亂竄著，您踏踏實實地把入口處也栓緊，這樣就把這個老鼠窩一起端走，在外面再做處理。

而如果反過來呢？你先堵住了入口，老鼠們發現自己家有人亂動，就趕緊一窩蜂地從出口跑掉了，盡管跑掉的老鼠總是有限，但是他們哪怕逃跑了一公一母，堅強地在外面存活下來，就依然有可能會在一個新的環境組建家庭，又成了一窩老鼠。

腫瘤和老鼠窩是一模一樣的，你在捅“老鼠窩”之前必須要保證他們已經無路可逃。當然，這只是我們對腫瘤的一種理解，更多還是我們的一種猜想。但是我們可以用科學去證明這種猜想。

那么這一切和我們說的做不做微創有什么關系呢？因為有的時候腔鏡也存在一些局限性，例如缺乏必要的暴露。腔鏡最方便的就是先看到什么就斷什么，然后逐層進入。 如果你讓腔鏡也像傳統手術一樣注意血管結扎的手術順序，那么它做起來會非常別扭。

什么時候應該選擇性微創手術？

微創手術什么時候應該進行？無非兩種情況，一種是你要求做微創，一種是大夫要求你做微創。

其實最簡單的，就是聽醫生的。但醫生需要有一個環節，要講給你，為什么你適合做微創，或者為什么你不適合做微創。

“里子”型的微創，能做當然要做

首先我們說的是“里子”的微創，這是最核心的部分，這對于你未來的生活質量影響最大，而遠非傷口大小可以相比。 如果切除一點點肺組織就能解決的問題，能不做全肺切除術盡量不要。

有的時候勸病人多切一點容易，勸病人少切一點特別難。因為多切的話，受苦的是病人，但只要患者很好地生活著，醫生就不必背負任何責備，如果術后出現復發，大家也都會認為是盡力了，只是歸結于對腫瘤的無可奈何。 但如果建議病人少切的話，醫生要承擔更大的責任。

例如有些人會說，“你看，當初我要全切，你非切一部分，你看復發了吧，都是你沒有全切所以剩下的！”。這個時候解釋起來會非常的困難。但是你更要相信，每一個勸你可以局部切除的醫生，他都是真心為你好的，他愿意自己為你擔負責任，也愿意讓你未來的生活質量更高。

復發和轉移總是存在幾率的，但是當兩種技術復發幾率相同的時候，我們總希望患者采用切除范圍更小，“里子”更加微創的方法進行手術。而那些說“我們少切了所以才復發”的人， 你只是沒有注意到切的比你范圍更大的人也一樣存在復發就是了。但是站在醫生的角度，我們看得更廣，看得更全面，所以更加相信科學和概率。

患者朋友們，你一定要珍惜那個讓你少切一點的醫生，他絕對是一個愿意自己跳下水，帶你一起游上岸的人。

“面子”型的微創要適可而止，不要本末倒置

在不影響手術切除范圍和安全性的前提下，口子當然是越小越好，這是不存在爭議的。 關鍵很多時候，我們是絕不能為了“微創”而“微創”的。

同時也要告訴我的患者朋友們，在面臨要不要做微創的時候， 不要被切口大小迷惑，首先是活著，然后才是生活得更好。

在科技進展的今天，醫生能做的也只能是用目前最有效，最規范的治療來幫助你恢復健康。對于疾病，我們還有很多未知，可能幾個世紀，甚至幾千年過去了，也沒有變化。

變化的只是理念，不變的是人與人之間關愛的那顆心。

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《肺話