無原因的牙齦出血、鼻子出血、皮膚淤青……趕緊查！

原標題：無原因的牙齦出血、鼻子出血、皮膚淤青……趕緊查！

受訪專家：

馬軍，哈爾濱血液病腫瘤研究所所長、主任醫師

吳德沛，蘇州大學附屬第一醫院血液科主任、主任醫師

南月敏，河北醫科大學第三醫院中西醫結合肝病科主任、主任醫師

頻繁的牙齦出血、鼻子流血、皮膚淤青，應及時到醫院查明病因，不少患者是因血小板計數和功能，或是凝血功能及血管因素引起的，其中外周血血小板計數減少就是病因之一，也被成為血小板減少癥。

“中國的血小板減少癥，年發生率大約在1千萬人次以上，發病率很高，我們腫瘤的年發病率大約是286/10萬人，也就是一年大約300萬人得腫瘤，血小板減少癥的發病人數大約是腫瘤的3倍左右。”哈爾濱血液病腫瘤研究所所長馬軍教授分享了一組數據。

血小板減少癥發病率非常高

血小板減少癥的“出血”，哈爾濱血液病腫瘤研究所所長馬軍教授其分為“干性”和“濕性”。簡單說四肢、軀干等皮膚的瘀青、瘀斑是“干性出血”；口鼻出血、消化道出血、尿血、月經量過多及顱內出血是“濕性出血”。

如果沒有發生“濕性出血”的相關癥狀，說明發生嚴重出血風險、致死性出血的可能性不大，但也有的患者在早期并沒有出血，隨著病情進展和病程增加，將逐步從“干性”發展到“濕性”，危險性隨之增加，因此要盡快到醫院就診。

事實上，高發病率的血小板減少癥，在血液科、肝病科、腫瘤科最常遇到。其中，高達76%的慢性肝病患者伴隨不同程度的血小板減少 ① ；腫瘤患者則有10%-38%的患者在化療、放療、靶向免疫治療中出現血小板減少；血液科中，因血小板減少癥就診的患者能占到門診的1/3。

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肝硬化：七成患者血小板減少

我國是肝病大國，肝癌、肝硬化、乙肝、丙肝等各類肝病都可能出現血小板減少狀況。河北醫科大學第三醫院中西醫結合肝病科主任南月敏教授指出，肝硬化患者最為典型，高達76%的肝硬化患者合并血小板減少癥，并且隨著疾病進展逐漸加重。

肝硬化患者主要面臨兩個風險：一是肝硬化患者常有食管、胃底靜脈曲張、脾功能亢進和門脈高壓性胃病等表現，如果合并血小板減少，一旦出血不容易止血，或發生消化道大出血、腦出血則有生命危險。另一方面，血小板低、出血量大使得有創性檢查和治療不能正常進行，比如肝臟穿刺活檢、肝癌肝臟介入治療等都很棘手。

如果要進行肝穿、內鏡下治療以及介入治療、微波射頻治療，河北醫科大學第三醫院中西醫結合肝病科主任南月敏教授建議，血小板的數量以6萬為界限。在6萬以上可以進行有創性檢查和治療，未達該目標閾值患者可給予促血小板生成的藥物；如果是手術，血小板數量達到10萬以上才是安全的。

因此，肝病患者出現瘀青、出血等疑似血小板減少癥的癥狀時，應盡早前往醫院就診，血小板數量在5萬以上，一般不做特殊處理。而所謂的紅棗、豬蹄、花生米皮等食補，無法改善血小板減少癥。對于重癥肝病合并食管、胃部靜脈曲張的患者，一定注意不要吃堅硬、不好消化的食物，比如紅棗要去皮去核煮熟食用。

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腫瘤：血小板下降影響化療療效

“化療、放療最大一個并發癥之一就是血小板減少，聯合化療Ⅲ-Ⅳ級血小板減少的比例能占到79%。”哈爾濱血液病腫瘤研究所所長馬軍教授說，這個并發癥很難完全避免，白血病患者在化療中100%血小板會下降；淋巴瘤患者化療中大約48%出現Ⅰ-Ⅱ級血小板減少。更關鍵的是，血小板下降會導致后續化療減低劑量，還可能使治療計劃延期，影響患者化療療效、進而無進展生存期縮短。

因此，化療后每周隔一天要做一次血常規，在化療前也要做一個血常規，就是看血小板數量下降的程度，如果血小板數量處于10萬以下要給予升血小板藥物，同時做過放化療、靶向治療后的患者還要注意自查，一旦有牙齦出血、皮膚黏膜出血等應盡快到醫院就診。

化療過程中出現血小板減少，不要減少藥量或是停藥，這樣很可能造成腫瘤細胞的快速增殖而導致復發，不僅治療難度加大，患者的生存時間也受到影響。

馬軍教授指出，上一個化療周期發生過III級及以上血小板減少患者，以及上一個化療周期發生II級血小板減少但同時伴有出血高風險因素的患者為二級預防的推薦人群。在化療時可以進行二級預防治療，也就是化療結束化療后6～24小時使用升血小板的藥物或已知血小板最低值出現時間者，可在血小板最低值出現的前10~14天皮下注射，療程7-10天，使血小板的數量維持在正常水平。需要指出的是標準化治療要求藥物不減量，治療時間不延長。

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血液病：血小板減少癥高發

“原發免疫性血小板減少癥（ITP）在血液科是一個很常見的疾病，就診量比較高，大約能占到門診的1/3”。蘇州大學附屬第一醫院血液科主任吳德沛指出，ITP是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，主要是機體內免疫功能異常導致的血小板破壞增多和血小板生成減少，多發于60歲以上老年人、育齡期女性和兒童。

需要注意的是血小板減少癥的共同表現都是出血，在診斷上要先排除一些繼發性原因，比如骨髓造血功能不好或是其他疾病導致的。臨床中，如果患者血小板大于30×10 9 /L，無出血表現，且患者不從事增加出血風險的工作或活動，是可以不予以治療。如果血小板低于30×10 9 /L，或有出血癥狀，或年齡較大、患病時間久、存在凝血障礙、血小板功能缺陷等情況，需要進行治療干預。

蘇州大學附屬第一醫院血液科主任吳德沛說，糖皮質激素在治療中，有些患者不太敏感，還有些患者因長期使用導致肥胖、骨質疏松、股骨頭壞死甚至是感染。

建議不要過度依賴激素治療，可在醫生指導下使用血小板生成素（TPO）、TPO受體激動劑等相對安全的藥物。

創新藥幫助提升血小板

血小板減少癥的治療，根據病因不同采用不同的治療方式。河北醫科大學第三醫院中西醫結合肝病科主任南月敏教授指出，在肝病領域主要有非藥物手段和藥物手段，非藥物手段有脾栓塞、脾切除等，屬于有創操作，有出血、感染以及血栓的風險。血小板輸注，一般是在術前或術中輸注，血小板計數會快遞提升但是很短暫；藥物主要有促進血小板生成的藥物，包括傳統促生成類藥物，比如重組人血小板生成素；新型促生成藥，如新一代TPO受體激動劑。

新一代TPO受體激動劑蘇可欣（阿伐曲泊帕）是美國FDA獲批治療慢性肝病相關血小板減少癥的口服血小板生成素受體激動劑。目前，阿伐曲泊帕已成為肝病相關指南推薦的升血小板藥物 ②③ 。

河北醫科大學第三醫院中西醫結合肝病科主任南月敏教授解釋說，阿伐曲泊帕是一個非肽類、小分子藥物，它與體內TPO協同作用，有潛在的疊加升血小板效應，能夠使患者圍手術期血小板處在一個安全的水平。同時還是一個口服劑型，不受飲食限制，臨床用起來很方便。

在腫瘤領域，2019版《中國腫瘤化療相關性血小板減少癥專家診療共識》中，已推薦新一代TPO受體激動劑用于腫瘤化療所致血小板減少癥治療。在血液領域，阿伐曲泊帕已被美國FDA批準用于治療原發免疫性血小板減少癥（ITP）。蘇州大學附屬第一醫院血液科主任吳德沛表示，目前蘇可欣在中國治療 ITP的Ⅲ期臨床試驗正在申報中，期待它早日獲批，讓更多患者獲益。

本文參考資料：

①趙西平.慢性肝病患者血小板減少發生機制及治療[J].臨床血液學雜志,2016,29(1):11-15.

②Northup PG, Friedman LS, Kamath PS. AGA Clinical Practice Update on Surgical Risk Assessment and Perioperative Management in Cirrhosis: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17(4):595-606.

③ Simonetto DA, Singal AK, Garcia-Tsao G, Caldwell SH, Ahn J, Kamath PS. ACG Clinical Guideline: Disorders of the Hepatic and Mesenteric Circulation. Am J Gastroenterol. 2020;115(1):18-40.