原標題：四川省人民醫院王莉：腎內科的逆襲之路

臨近中秋節，熊先生又提著月餅來到四川省人民醫院腎內科。這一習慣他已經堅持了20年。

熊先生是一個尿毒癥患者，20年前因有大量腹水，還有肝硬化等并發癥轉入四川省人民醫院腎內科。作為他的主治醫師，四川省人民醫院副院長王莉毅然決定給他做腹膜透析�！案鼓ね肝龊蟮�20年里，他沒有出現過一次感染�！蓖趵蚍Q熊先生是一個“模范病人”。

時光倒回幾十年前，恐怕沒人能想到尿毒癥患者可以正常生活、工作。在四川省人民醫院，透析患者存活二十多年的已經不算少數，他們可以在進行透析治療的同時，兼顧學習、工作。

四川省人民醫院副院長王莉

從一個面臨生存困難的小科室，到現在名副其實的“大科”，王莉帶領著腎內科一步步探索出一套獨特的學科發展經驗。

生存挑戰下突圍

“一個學科要想成長為一個全國有名的學科，首先得有患者，留住患者，取得患者信任�！边@一單純的目的也是腎內科要搭建慢性腎臟病全程管理中心（CKDMC）的原動力：“我要吸引一批患者，培養患者的依從性。”

早期的透析治療受技術限制，不論硬件設施，還是透析管理，與現在相比均有很大差距。尚在草堂病區之時，腎內科的生存狀況并不理想，這段時期甚至稱得上是科室發展的“低谷時期”�！澳菚r候條件差，如果我們從草堂如果沒有走出來的話，我們整個科室就垮掉了。”對于王莉來說，如何吸引到患者，讓科室生存下去是首要難題�！拔覀円�在病區生存下來，必須靠團隊全心全意為患者著想，讓患者完全信任我們�！�

慢性腎臟�。–KD）患者常常伴有血糖、血壓、血脂及尿酸異常等多種癥狀，綜合管理是防控CKD的關鍵，需要醫生長期指導。

在此基礎上，王莉讓科室內每個醫生把電話主動留給患者，隨時向他們答疑解惑�！澳嵌螘r間，一個醫生平均一天要接7~8個患者電話。這會讓患者會覺得有醫生在關注自己，有什么事情都可以找醫生�！边@一做法，也就是CKDMC的雛形。

后來，科室著手建立紙質透析檔案，引入持續質量改進概念；1988年，開展腹膜透析，設立專職護士，建立隨訪檔案；2006年，紙質版非透析CKD患者隨訪登記系統建立……直到2020年7月，全國CKD全程管理中心正式成立。

CKD隨訪體系建立過程

而腎內科也早就在2014年3月，由草堂病區整體遷入位于第三住院大樓的面積逾9000平方米的新病房，開啟新的發展篇章。

在這個過程中，腎內科的聲譽開始不脛而走，越來越多患者找到他們，患者和醫生之間的聯系也越來越緊密。

全程隨訪管理

1988，四川省人民醫院開展腹膜透析。不同于血液透析，腹膜透析可以居家實施。但患者若操作不當，一旦誘發腹腔感染，治療麻煩，后果嚴重，對患者的居家操作指導尤為重要。

“慢病管理的重點是做好患者出院后的隨訪管理。”王莉解釋道，“飲食該怎么吃，血壓該怎么測量，運動該怎么去做，這些都要醫護團隊對患者進行全程指導�！�

具體來說，CKDMC的院后隨訪管理分為三種方式。

一是家訪，醫護團隊上門對患者的實施環境、動作等檢查指導；二是電話隨訪，專職護理團隊在固定時間內對患者打電話指導；三是網絡隨訪，通過微信、視頻等網絡方式對患者進行指導。

在四川，患者的腹膜透析治療并不在醫保報銷范圍內。而在慢性腎臟病管理上，王莉一直都是不惜成本，“雖然無論家訪還是電話隨訪，中間的費用都需要團隊自己負責，但這是學科發展的需要，也是為了提高患者的生活質量和長期生存，我們必須做。”王莉希望通過這種全方位的管理，讓患者得到規范治療，從而減小并發癥出現的風險。

納入隨訪管理后，CKDMC為患者建立檔案，聯網更新其所有診療數據，再由醫生和護士團隊做好患者健康教育。在該中心，專職護士團隊負責隨訪工作，也有系統定期給患者發送復診信息。

而隨訪系統的提升，很大程度上依賴于信息化手段的更新。

以數據帶動科研

2008年，腎內科主任李貴森提出隨訪數據庫的想法，并開始建立生物樣本庫。

CKDMC以患者為主體，貫穿CKD非透析、腹膜透析、血液透析、完整記錄患者轉歸。“掌握每個患者在每個階段的臨床表現后，這些數據的積累，更有利于對疾病的研究，科研的進展�！币惨虼�，在王莉看來，建立全病程管理中心的意義不僅是服務于現階段的患者，更具有研究的價值，有利于未來的患者。

于是，科室開始開發管理系統平臺，進行管理、收集、分析數據，為醫護人員做出更好的醫療決策提供參考。2019年，王莉帶領團隊建成CKD管理數據庫，目前該數據庫已經廣泛用于全省。

據王莉介紹，利用互聯網和智能設備等構建區域一體化的CKD大數據平臺，可支持風險因素、并發癥和附加信息的錄入，輔助疾病風險分析和個性化治療方案的制定。在為醫生提供數據庫，為全國數據樣本支持腎臟病領域相關研究的同時，也為患者提供健康教育，提升患者的疾病知識和自我管理能力。

除此之外，大數據平臺能動態監測患者各項指標，為患者提供關于飲食、運動、營養和心理方面的指導，實現與醫生有效的遠程交流。

如今，慢性腎臟病資料庫內有11000余例腎活檢確診患者和非活檢CKD患者，也正是基于大量、高質量的數據，科室的科研工作有了抓手。據了解，CKDMC建立之后，腎內科先后獲得國家自然基金4項，省青年科技創新團隊1項，四川省科技廳重點項目5項，學科團隊發表SCI文章 115篇。

從全院推廣到全省

現在，全病程管理模式已經延伸到醫院多個科室。“醫院醫務部正牽頭打造的慢病管理中心，包括腎內科、內分泌科等10多個科室將會統一使用一套系統�！蓖趵蛩�說的這個慢病管理中心，未來將成立專職團隊，負責慢病患者的隨訪工作。

四川省人民醫院

一方面在全院推廣，一方面推向全省。

2019年4月，作為區域核心單位，腎內科掛牌“四川省腎臟病臨床研究中心”，牽頭建設“國家腎臟疾病臨床醫學研究中心四川協同研究網絡”。

在這一網絡內全面推廣CKDMC，是王莉的下一個目標。在此基礎上，腎內科為四川基層醫院爭取免費的數據管理平臺，目前在全省已經有超過300家單位安裝�！霸谶@個大的數據平臺，我們根據數據的反饋發現問題，通過科研持續改善臨床治療方案。”如果省內所有的醫院都能安裝這一數據管理平臺，王莉能夠看到的未來是，四川省內的腎病治療水平將會極大提升，患者住院率極大降低。

目前，CKDMC基于國家中心已建立三級協同研究網絡，構建以“國家中心”“核心單位”“網絡單位”和“基層網點”的全覆蓋、分等級的網絡體系，并建立管理委員會，監督中心的日常運作和質量控制。

王莉最終的目標，是要通過CKDMC信息化，以標準化中心為支撐建立區域性醫療中心平臺，實現國家中心、四川省人民醫院、二級以上醫院、以及醫療機構及社區衛生院一體化四級聯動體系，最終形成早期篩查-精準診治-長期隨訪的患者管理閉環。在王莉看來，無論如何，慢病患者的全病程管理，都是改善整體醫療質量的重要方向。