急性心肌梗死后，心臟病發病風險升高？看看中美兩方專家怎么說

原標題：急性心肌梗死后，心臟病發病風險升高？看看中美兩方專家怎么說

急性心肌梗死（AMI）是危害人類健康的重大疾病，在發達國家被稱為“頭號殺手”，是世界范圍的主要死亡原因。近年來，隨著美國“膽固醇教育計劃”的廣泛開展和AMI治療指南的積極推廣，美國AMI的患病率和死亡率得到有效的控制，呈現逐年下降趨勢[1]。

而根據最新發布的《中國心血管健康與疾病報告2019》中提及，中國心血管病患病率仍處于持續上升階段。據2017年報告顯示，心血管疾病死亡率仍位居首位，每5例死亡中就有2例死于心血管病。

圖1：2017年中國農村居民（A）和城市居民（B）主要疾病死因構成比（%）

根據馬爾科夫模型預測，未來20年間中國將新增2100萬急性冠脈事件，發生700萬例心源性死亡。有調查顯示，我國各級醫院再灌注治療的比例低于美國，同時，發病至再灌注治療時間更是與之有較大的差距[2]。值得注意的是，AMI發病率的增加給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔，控制AMI發病率，提高AMI的救治水平，成為心血管領域的一個重要課題。

近期，來自中國及美國的科學家分別在兩大頂級期刊發布了最新調查研究，對近十年來，中美兩國的AMI后幸存的患者，其心臟病復發率、預后與死亡作出了詳細的流行病學統計，形勢不容樂觀。

美國AMI后心臟病復發率顯著下降，女性尤甚

2020年9月21日，美國心臟協會旗下頂級期刊《Circulation》發布了最新的研究，結果顯示，在2008年至2017年間，在美國患AMI后幸存的患者，在一年內心臟病發作的比例顯著下降，且女性下降幅度大于男性[3]。

圖2: Trends in Recurrent Coronary Heart Disease Following Myocardial Infarction Among US Women and Men Between 2008 and 2017

該文的主要作者Sanne AE Peters博士表示，雖然AMI治療后幸存者心臟病復發率下降，但因心力衰竭住院率以及AMI本身的死亡率仍然很高。

該文的研究人員使用政府醫療保險及商業健康保險公司的數據，納入了2008年至2017年間住院的770408名美國女性和700477名美國男性的數據，對AMI發病率及發病后持續跟蹤隨訪一年內AMI患者復發心肌梗死、復發冠心病事件的發生率作出了詳細的統計。

結果顯示，在2008年至2017年之間，年齡標準化后，以1000人每年作為單位，女性AMI發病率從89.2/1000降至72.3，男性從94.2/1000降至81.3(多變量調整p- interaction by sex<0.001)；然而，細分年齡亞組后發現，年齡在21-54歲之間的女性及年齡在55-79歲之間的男性的AMI發病率并未下降。

而對AMI幸存者心臟病復發事件進行統計發現，女性的冠心病復發率從166.3/1000降至133.3，男性從198.1/1000降至176.8 (p-interaction<0.001)；全因死亡率在女性中從403.2/1000下降到389.5，在男性中從436.1/1000下降到417.9 (p-interaction =0.82，男女間無統計學差異)。

圖3: 2008年至2017年AMI后365天內復發心肌梗死、復發冠心病、心力衰竭和死亡的性別年齡標準化率

該研究顯示，在美國2008年至2017年間，AMI發病率顯著降低，而AMI幸存者在一年內復發心臟病的概率在出現一個持續的下降趨勢。該文作者在討論中表示：“這或許是因為，心血管病相關的治療方法及藥物的更新，是的AMI的治療與預防更為先進與規范。”那為何在年輕女性中AMI后心臟病復發的概率沒有下降？作者認為，這是由于年輕女性更容易忽視心臟本身存在的問題導致的。

簡而言之，在美國，近10年來AMI的防治效果顯著，發病率、復發率及病死率都在逐年下降，那么，在中國也是如此樂觀的情勢嗎？

中國心梗復發者年死亡率32%，二級預防藥物使用率不容樂觀

中國是一個心血管病流行的大國，據估計，至2030年，AMI在中國的患病人數預計將達到2300萬。早在2010年，北京阜外心血管病醫院就對近15年11 859例AMI患者年齡演變趨勢進行研究，發現首發和再發病例中男性平均年齡隨年度增加總體呈下降趨勢，再發病例中女性平均年齡則總體上升，且高峰發病年齡段1997年-2008年穩定在65歲~74歲[4]。

2020年9月16日，阜外醫院的學者在Heart雜志發表的China PEACE研究最新結果顯示，在我國真實世界中，有2.5%的患者在出院后1年內心梗復發，其中在出院后1月內復發的比例為35.7%，復發者1年死亡率為32.1%[5]。

圖4: Incidence, predictors, and prognostic impact of recurrent acute myocardial infarction in China

該研究納入了53所醫院因AMI入院后幸存的3387例患者，患者的平均年齡為60.7歲，其中23.1%為女性，使用時間依賴性Cox回歸評估復發性AMI與1年死亡率的關系。AMI復發事件分為早期（1-30天），中晚期（31-180天）和晚期（181-365天）。

結果顯示，整個急性心梗隊列中，1年內的總死亡率為2.8%，但在復發心梗的患者中死亡率高達32.1%。校正基線死亡危險因素后，心梗復發者1年死亡風險是未復發者的25.42倍。在出院后30天內復發心梗的患者中，53.3%在1年內死亡。值得注意的是，在該分析中，28.3%的患者出院時被認為是情況理想而未開具任何二級預防處方藥物。

圖5: 出院時五種基于指南的藥物的處方率

該文作者在文中強調道，中國患者AMI復發的預測因素包括高齡（75-84歲）、院內經皮冠狀動脈介入治療、初次入院時心率> 90分鐘/次、腎功能不全以及出院時未服用任何基于指南的藥物。

該研究提示，在中國，約有三分之一的AMI復發事件較早發生。復發性AMI與1年死亡率密切相關，尤其是在早期復發。因此，早期加強監護并改善推薦的出院藥物處方可能會減少中國復發性AMI。

在中國，因AMI住院的或者比例沒有出現顯著的下降，雖然病死率有所改善，但是臨床醫生對AMI幸存者的早期監護意識及二級預防并未很好地完善，相較于美國，仍然具有較大的提升空間。

參考文獻：

1. Wang, T.K.M., et al., Trends in cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome in New Zealand 2006