檢查組不來就亂來？醫(yī)保監(jiān)管新研究關(guān)注“誠信”考核

原標(biāo)題：檢查組不來就亂來？醫(yī)保監(jiān)管新研究關(guān)注“誠信”考核

住院病人“請假”回家，診療記錄復(fù)制粘貼，與患者串聯(lián)“協(xié)議”……為識破層出不窮的欺詐騙保“演技”，國家出臺了多項醫(yī)保監(jiān)管法治及規(guī)范保障政策。9月7日國家醫(yī)療保障局印發(fā)了《醫(yī)療保障行政執(zhí)法事項指導(dǎo)目錄》，明確規(guī)定對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)欺詐騙保實施行政處罰，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

但為了應(yīng)對醫(yī)保檢查，某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的欺詐騙保手段層出不窮，甚至檢查組一走便“故技重施”，犯了罰、罰了再犯。“突擊”結(jié)束后，醫(yī)保誠信如何保障？“誠信”評價難定義，能用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)去衡量嗎？

近日，清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院劉庭芳教授團(tuán)隊發(fā)布了《我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保誠信體系建設(shè)及多維評價指標(biāo)體系構(gòu)建研究報告》，提出了我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保誠信評價指標(biāo)體系。這在一定程度上意味著，隨著監(jiān)管體系的完善，醫(yī)保誠信不僅能用“尺子”丈量，也能有指標(biāo)可循。

誠信評價是大勢所趨

作為建設(shè)信用中國的重要支柱，醫(yī)保誠信早已被納入社會信用體系建設(shè)規(guī)劃的大局。在2014年，國務(wù)院就發(fā)布了《社會信用體系建設(shè)規(guī)劃綱要》，指出要加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信用管理和行業(yè)誠信作風(fēng)建設(shè)，具體內(nèi)容包括培育誠信職業(yè)、誠信采購、誠信診療、誠信收費(fèi)、誠信醫(yī)保理念。

隨著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革逐步深化，多項推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系建設(shè)的法律法規(guī)及政策陸續(xù)出臺。2020年6月1日起實施的《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》，明確規(guī)定了縣級以上人民政府衛(wèi)生健康主管部門、醫(yī)療保障主管部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、人員等信用記錄制度，納入全國信用信息共享平臺，按照國家規(guī)定實施聯(lián)合懲戒。

近年來，為保障醫(yī)保基金安全及公平使用，國家醫(yī)療保障局開展了打擊欺詐騙保專項活動，僅2019年便查處違法違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)26.4萬家，全年共追回資金115.56億元，占全年醫(yī)保基金總支出的5‰。由此可見，我國的醫(yī)保誠信體系建設(shè)仍面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

而由于醫(yī)療行業(yè)牽涉到包括患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門、醫(yī)藥耗材生產(chǎn)銷售企業(yè)等多方利益主體，在各方之間也存在信息不對稱和激勵不相容的情況，因此醫(yī)保誠信體系具有很強(qiáng)的特殊性和復(fù)雜性。

一方面是醫(yī)療行業(yè)內(nèi)欺詐騙保行為屢禁不止，另一方面是人民群眾對醫(yī)保的需求日益增長。在此背景下，清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院創(chuàng)始人、院長高級顧問、IAQS（國際醫(yī)療質(zhì)量與安全管理科學(xué)院）終身院士劉庭芳教授認(rèn)為，建立一個科學(xué)、規(guī)范的第三方評價體系，對加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)信用管理和行業(yè)誠信作風(fēng)建設(shè)，建立符合我國國情的醫(yī)保誠信長效監(jiān)管機(jī)制具有重要價值。

一把科學(xué)的“尺子”

2019年6月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開展醫(yī)保基金監(jiān)管“兩試點一示范”工作的通知》，提出開展醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點、基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點和醫(yī)保智能監(jiān)控示范點工作。其中，在加強(qiáng)考核方面，《通知》指出要建立健全試點（示范點）地區(qū)績效考核評價指標(biāo)體系，結(jié)合基金監(jiān)管實際績效科學(xué)開展考核評價。

指標(biāo)體系怎么建？第一要義是科學(xué)。因此，國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司委托清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院劉庭芳教授團(tuán)隊開展我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保誠信評價指標(biāo)體系研究。

據(jù)劉庭芳教授介紹，在接到委托后，課題組于2019年8月至11月到溫州、連云港、武漢、深圳、孝感等地進(jìn)行了深入地現(xiàn)場調(diào)研，對相關(guān)部門和單位的主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行了訪談。

指標(biāo)初步選定后，課題組采用改良德爾菲專家咨詢法和層次分析法（AHP）進(jìn)行各個指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)測算，遴選出醫(yī)保監(jiān)管誠信體系指標(biāo)體系。在質(zhì)量改進(jìn)、風(fēng)險管理和質(zhì)量控制等二級指標(biāo)的設(shè)定中，還納入了對QCC（品管圈）和FMEA（失效模式與效應(yīng)分析）等管理工具項目數(shù)的考量，增強(qiáng)了指標(biāo)應(yīng)用的科學(xué)性。

同時，通過層次分析法對存在不確定性和主觀的信息進(jìn)行分析，將各種可能發(fā)生失信行為的風(fēng)險因素變成了定量化信息，結(jié)果簡單明了。研究團(tuán)隊表示，這也是為了讓醫(yī)護(hù)人員及患者在學(xué)習(xí)誠信指標(biāo)時，能理解、易接受，使其宣傳教育的效果得到提高。

最終，課題組從誠信制度建設(shè)、質(zhì)量安全、失效模式與效應(yīng)分析三個維度提出了包含18個一級指標(biāo)的評價指標(biāo)體系。

課題論證組專家、中國人民大學(xué)社會保障所仇雨臨教授認(rèn)為，通過指標(biāo)的取值、信度和效度的完善，能夠提升醫(yī)保誠信評價體系的實用價值。

“尺子”怎么量？要科學(xué)更要實用

研究團(tuán)隊介紹，該項目的創(chuàng)新之處，一是根據(jù)風(fēng)險管理理論，借鑒失效模式與效應(yīng)分析工具，在國內(nèi)首次提出了醫(yī)保誠信評價體系中的失效模式維度。二是根據(jù)國家政策，將醫(yī)保監(jiān)管從醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)師個人，提出要“精準(zhǔn)管控醫(yī)師的一支筆”，從而構(gòu)建了涵蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)-科室-醫(yī)師“三位一體”的誠信評價指標(biāo)體系。

在這樣的設(shè)計中，醫(yī)師被重新定位為醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師，管好醫(yī)師手中的“一支筆”也就成為監(jiān)管的重點。通過“三位一體”的考核機(jī)制，誠信的考核將與醫(yī)師的個人考核、晉升、臨床權(quán)限掛鉤，與科室考核掛鉤，進(jìn)一步與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核掛鉤。

課題論證組專家、湖北省醫(yī)療保障局副局長楊汝俊對課題組構(gòu)建的指標(biāo)體系給予高度贊賞。他認(rèn)為該指標(biāo)體系符合湖北省的實際，部分指標(biāo)在孝感的醫(yī)保監(jiān)管實踐中也得到了很好的驗證。

據(jù)介紹，今年6月，孝感市醫(yī)療保障局出臺了《孝感市醫(yī)療保險基金監(jiān)管信用信息管理辦法（試行）》和《孝感市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險基金監(jiān)管信用評價管理辦法（暫行）》兩個辦法，明確了定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用檔案建立、信用信息歸集、信用評價、信用信息披露、信用申訴與信用修復(fù)、獎懲機(jī)制與監(jiān)管應(yīng)用等制度，對涉及性質(zhì)惡劣、情節(jié)嚴(yán)重、社會危害較大的違法失信行為的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，納入失信聯(lián)合懲戒對象名單。

兩個《辦法》實施后，孝感市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為得到了進(jìn)一步規(guī)范，違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為大幅減少，醫(yī)保基金監(jiān)管效能和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體誠信水平都得到了提高。

楊汝俊還建議，應(yīng)當(dāng)將國家、省、市醫(yī)保部門現(xiàn)場飛行檢查的主要指標(biāo)也用于對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評價。對發(fā)現(xiàn)問題作出結(jié)論的，應(yīng)該納入個人誠信體系。在下一步，應(yīng)循序漸進(jìn)地將誠信體系指標(biāo)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員的培訓(xùn)體系。

而在實踐層面醫(yī)務(wù)人員如何適應(yīng)指標(biāo)體系的考核，是學(xué)界和業(yè)界專家關(guān)注的重點。

課題論證專家組成員、復(fù)旦大學(xué)公衛(wèi)學(xué)院黨委書記羅力認(rèn)為，醫(yī)保誠信考核的每個指標(biāo)都是對具體醫(yī)療工作的要求，這對實際應(yīng)用中醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化、數(shù)據(jù)化工作以及醫(yī)務(wù)人員的使用成本都提出了新的要求。同時，在醫(yī)保誠信指標(biāo)體系構(gòu)建中，也要考慮醫(yī)療服務(wù)價格體系與醫(yī)保監(jiān)管的平衡，這樣才能從根本上實現(xiàn)提升醫(yī)務(wù)人員信用的目標(biāo)。只有在減輕醫(yī)務(wù)人員的負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上，才能談對醫(yī)生或科室行為的規(guī)范。

作為專家組成員之一，北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長李春厚結(jié)合醫(yī)院工作實際，認(rèn)為在完善的、科學(xué)的指標(biāo)體系的補(bǔ)充上，醫(yī)院在誠信體系建設(shè)中仍需要加強(qiáng)內(nèi)部生態(tài)的治理。

“ ‘誠信’本應(yīng)是每一個醫(yī)師從擁有執(zhí)業(yè)編號起便應(yīng)堅持的原則，而不是因為需要納入評價或考核才重視。在誠信建設(shè)上，醫(yī)院內(nèi)部的自律、自治應(yīng)當(dāng)發(fā)揮99%的效用，剩下的1%才需要納入外部的監(jiān)管。” 李春厚說。因此，無論是紀(jì)律檢查機(jī)關(guān)的監(jiān)管，還是指標(biāo)體系的考核，或是大數(shù)據(jù)的監(jiān)測，都是為了構(gòu)建風(fēng)清氣正的行業(yè)范圍，讓醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)自律，踏踏實實做好本職工作。

國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司一處副處長劉嘉月在總結(jié)時認(rèn)為，課題組的工作對醫(yī)保基金監(jiān)管制度做出了頂層設(shè)計，從框架上為醫(yī)保誠信體系建設(shè)打下了理論基礎(chǔ)。

“實際工作中應(yīng)當(dāng)把握誠信管理的定位，更應(yīng)當(dāng)將其當(dāng)做一種軟性的、事前的提醒，進(jìn)行誠信考核的目標(biāo)是激發(fā)主體的自我約束，應(yīng)當(dāng)以此目標(biāo)為前提發(fā)揮其引導(dǎo)作用。”劉嘉月說。

在課題組工作的基礎(chǔ)上，國家醫(yī)保局基金管理司將加大試點力度，在實踐中完善指標(biāo)體系的運(yùn)用，推進(jìn)全國醫(yī)保信用體系建設(shè)。