為什么“病人”越來越多

為什么“病人”越來越多

文/唐金陵

發(fā)于2019.12.23總第929期《中國新聞周刊》

減輕病人的痛苦，是醫(yī)學(xué)介入的原始理由。到了20世紀(jì)，一切都變了。科學(xué)武裝了醫(yī)學(xué)：科學(xué)創(chuàng)造了機(jī)器，機(jī)器可以看到肉眼看不到的東西，擴(kuò)展了醫(yī)學(xué)可干預(yù)的疆域，為醫(yī)學(xué)找到了一片可大有作為的全新的天地。從此，科學(xué)重新定義了疾病，也重塑了醫(yī)學(xué)的實(shí)踐模式。

防患于未然是醫(yī)學(xué)的良好愿望，科技使它成為了可能。早發(fā)現(xiàn)、早治療，自然就成了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不證自明的信念；發(fā)現(xiàn)無癥狀的早期疾病，也就成了醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展的主要推動(dòng)力。在沒有病痛時(shí)介入，成了醫(yī)學(xué)新的使命。技術(shù)的進(jìn)步，聯(lián)合使用多種技術(shù)，或是降低診斷切點(diǎn)，都是更早發(fā)現(xiàn)無癥狀病人的有效方法。

例如，CT發(fā)現(xiàn)50％的吸煙者肺部存在可疑癌腫的結(jié)節(jié)，尸檢發(fā)現(xiàn)70歲以上的男性中80％有微小的前列腺癌。在兩小時(shí)血糖的標(biāo)準(zhǔn)上，再加上空腹血糖和糖化血紅蛋白兩個(gè)診斷指標(biāo)，中國將會(huì)立即增加70％的糖尿病病人。高血壓的診斷切點(diǎn)曾降低過5次，在中國人群每次降低都會(huì)增加約70％～80％的高血壓病人。有癥狀的病人似乎只是冰山一角，而無癥狀的病人則是水下的冰山，發(fā)現(xiàn)和治療無癥狀的早期病人是個(gè)廣闊的天地。

幾十年早發(fā)現(xiàn)早治療的運(yùn)動(dòng)之后，診治無癥狀的病人的確成了醫(yī)療服務(wù)巨大的組成部分。例如，1990~2017年間，中國甲狀腺癌發(fā)病率快速升高，死亡率只略有增加，二者差別不斷擴(kuò)大，說明存在不斷增加的過度診斷。2017年，甲狀腺癌發(fā)病率已是死亡率的6倍，說明臨床上6個(gè)甲狀腺癌中4～5個(gè)都是無癥狀的。其他很多癌癥都呈現(xiàn)類似的過度診斷的現(xiàn)象。

不過，中國甲狀腺癌過度診斷的程度還遠(yuǎn)沒有達(dá)到頂峰。過度診斷的極端情況曾發(fā)生在韓國。2011年，在韓國臨床上100個(gè)甲狀腺癌病人中大約99個(gè)都是無癥狀的。不過，雖然癌癥的過度診斷在中國已經(jīng)顯現(xiàn)且呈繼續(xù)增加的趨勢(shì)，但在高血壓、高血脂與糖尿病領(lǐng)域，過度診斷的形勢(shì)似乎更加嚴(yán)峻。

我們的一項(xiàng)研究顯示，僅僅由于降低“三高”的診斷切點(diǎn)，2002～2009年間中國就新增“三高”病例3.6億。假設(shè)都給予2010年的平價(jià)藥物治療，僅治療新增病例的藥物總費(fèi)用就高達(dá)2700億元人民幣，相當(dāng)于2010年中國政府醫(yī)療衛(wèi)生總投入的56％。如果中國采納2017年美國再次降低的高血壓診斷切點(diǎn)，中國將會(huì)再增近3億多高血壓病人。如果中國也采納美國最新的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，中國將會(huì)出現(xiàn)近4億糖尿病前期“病人”。

在冠心病方面，中國著名心血管病專家胡大一教授曾指出，過去十年間心臟冠脈介入治療在中國增加了4～5倍，這不可能單純是發(fā)病率升高的結(jié)果，可見很多接受治療的病人是檢查發(fā)現(xiàn)的早期無癥狀的病人。但是，研究表明，介入治療在無癥狀穩(wěn)定型心絞痛病人中是無效的。

早發(fā)現(xiàn)的全部意義都在于后續(xù)干預(yù)措施的效果。如果沒有有用的后續(xù)干預(yù)措施，對(duì)這部分病人的診斷就是徒勞的，就是過度診斷，對(duì)他們的治療就是過度治療。那么，疾病篩查的效果究竟如何呢？

以高血壓為例，在中國一般高血壓病人中，未來10年內(nèi)約有5.6％的病人會(huì)發(fā)生心肌梗死或腦卒中，其余的病人不會(huì)發(fā)生。降壓藥能將這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)降低30％，即在1萬個(gè)受治的高血壓病人中，最終只有168例病人會(huì)真正從治療中受益，預(yù)防了心血管事件的發(fā)生。真正需要治療和不需要治療的比例為1:60。

體檢是發(fā)現(xiàn)無癥狀疾病的常見途徑之一。丹麥一項(xiàng)總結(jié)了16個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，體檢既不能降低總死亡率，也不能降低癌癥和心血管病的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

大量證據(jù)說明，科學(xué)、金錢和醫(yī)學(xué)的良好愿望有著復(fù)雜而又微妙的關(guān)系，是共同推動(dòng)醫(yī)學(xué)篩查進(jìn)程的力量。我們總認(rèn)為科學(xué)是中立的，其實(shí)它一直都受著金錢的影響。國際醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》的主編Richard Horton曾說：“認(rèn)為科學(xué)曾有一段中立、自省、無私、放之四海而皆準(zhǔn)的黃金時(shí)期，純屬胡扯。”美國約翰