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    為什么“病人”越來越多

    • 來源:互聯網
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    • 2019-12-23
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    為什么“病人”越來越多

    文/唐金陵

    發于2019.12.23總第929期《中國新聞周刊》

    減輕病人的痛苦,是醫學介入的原始理由。到了20世紀,一切都變了。科學武裝了醫學:科學創造了機器,機器可以看到肉眼看不到的東西,擴展了醫學可干預的疆域,為醫學找到了一片可大有作為的全新的天地。從此,科學重新定義了疾病,也重塑了醫學的實踐模式。

    防患于未然是醫學的良好愿望,科技使它成為了可能。早發現、早治療,自然就成了現代醫學不證自明的信念;發現無癥狀的早期疾病,也就成了醫學技術發展的主要推動力。在沒有病痛時介入,成了醫學新的使命。技術的進步,聯合使用多種技術,或是降低診斷切點,都是更早發現無癥狀病人的有效方法。

    例如,CT發現50%的吸煙者肺部存在可疑癌腫的結節,尸檢發現70歲以上的男性中80%有微小的前列腺癌。在兩小時血糖的標準上,再加上空腹血糖和糖化血紅蛋白兩個診斷指標,中國將會立即增加70%的糖尿病病人。高血壓的診斷切點曾降低過5次,在中國人群每次降低都會增加約70%~80%的高血壓病人。有癥狀的病人似乎只是冰山一角,而無癥狀的病人則是水下的冰山,發現和治療無癥狀的早期病人是個廣闊的天地。

    幾十年早發現早治療的運動之后,診治無癥狀的病人的確成了醫療服務巨大的組成部分。例如,1990~2017年間,中國甲狀腺癌發病率快速升高,死亡率只略有增加,二者差別不斷擴大,說明存在不斷增加的過度診斷。2017年,甲狀腺癌發病率已是死亡率的6倍,說明臨床上6個甲狀腺癌中4~5個都是無癥狀的。其他很多癌癥都呈現類似的過度診斷的現象。

    不過,中國甲狀腺癌過度診斷的程度還遠沒有達到頂峰。過度診斷的極端情況曾發生在韓國。2011年,在韓國臨床上100個甲狀腺癌病人中大約99個都是無癥狀的。不過,雖然癌癥的過度診斷在中國已經顯現且呈繼續增加的趨勢,但在高血壓、高血脂與糖尿病領域,過度診斷的形勢似乎更加嚴峻。

    我們的一項研究顯示,僅僅由于降低“三高”的診斷切點,2002~2009年間中國就新增“三高”病例3.6億。假設都給予2010年的平價藥物治療,僅治療新增病例的藥物總費用就高達2700億元人民幣,相當于2010年中國政府醫療衛生總投入的56%。如果中國采納2017年美國再次降低的高血壓診斷切點,中國將會再增近3億多高血壓病人。如果中國也采納美國最新的糖尿病診斷標準,中國將會出現近4億糖尿病前期“病人”。

    在冠心病方面,中國著名心血管病專家胡大一教授曾指出,過去十年間心臟冠脈介入治療在中國增加了4~5倍,這不可能單純是發病率升高的結果,可見很多接受治療的病人是檢查發現的早期無癥狀的病人。但是,研究表明,介入治療在無癥狀穩定型心絞痛病人中是無效的。

    早發現的全部意義都在于后續干預措施的效果。如果沒有有用的后續干預措施,對這部分病人的診斷就是徒勞的,就是過度診斷,對他們的治療就是過度治療。那么,疾病篩查的效果究竟如何呢?

    以高血壓為例,在中國一般高血壓病人中,未來10年內約有5.6%的病人會發生心肌梗死或腦卒中,其余的病人不會發生。降壓藥能將這個風險降低30%,即在1萬個受治的高血壓病人中,最終只有168例病人會真正從治療中受益,預防了心血管事件的發生。真正需要治療和不需要治療的比例為1:60。

    體檢是發現無癥狀疾病的常見途徑之一。丹麥一項總結了16個隨機對照試驗的系統綜述發現,體檢既不能降低總死亡率,也不能降低癌癥和心血管病的死亡風險。

    大量證據說明,科學、金錢和醫學的良好愿望有著復雜而又微妙的關系,是共同推動醫學篩查進程的力量。我們總認為科學是中立的,其實它一直都受著金錢的影響。國際醫學期刊《柳葉刀》的主編Richard Horton曾說:“認為科學曾有一段中立、自省、無私、放之四海而皆準的黃金時期,純屬胡扯。”美國約翰

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